Михайлова Н.Е.

Международный экономико-гуманитарный университет имени академика Степана Демьянчука

После дисплазии тазобедренных суставов косолапость является вторым, наиболее часто встречающимся пороком развития опорно-двигательного аппарата у новорожденных. Она бывает одно- или двусторонней, причем у мальчиков встречается в два раза чаще, чем у девочек. По данным многих авторов, врожденная косолапость занимает первое место среди врожденных деформаций скелета (35,8%). В ряде случаев она сочетается с другими врожденными деформациями костно-суставного аппарата [3, 4].

Анатомическую сущность деформации составляют приведение переднего отдела стопы, супинация и подошвенная флексия всей стопы. Наружный край стопы обращен книзу, внутренний - кверху. По тыльной поверхности стопы определяется резко выступающая кпереди таранная кость, пяточная кость подтянута кверху вследствие ретракции икроножных мышц. Весь симптомокомплекс косолапости с возрастом нарастает, и наступает не только выраженная деформация стопы, но и скручивание голени, трансформация бедра, таза, позвоночника. Коррекция деформации в запущенных случаях представляет большие трудности [1].

Анализ научно-методической и медицинской литературы показал, что исследования разных ученых благоприятствовали развитию детской ортопедии. Были достигнуты значительные результаты в изучении вопросов патогенеза и лечения врожденной косолапости. В научных статьях активно обсуждают механизм торсионного развития костей голени в норме и при врожденной косолапости. Активное обсуждение между учеными ведется по поводу методов лечения косолапости, отсутствие ясности в вопросах патогенеза врожденной косолапости негативно отражается на ее лечении. Главным образом по этой причине у 26-75% больных после консервативного лечения наступают рецидивы деформации. Среди ортопедов нет единого мнения относительно сроков, способа и объема оперативного вмешательства [2, 5].

Все представленное выше обосновывает актуальную проблему лечения и профилактики рецидива при врожденной косолапости.

Исследование выполнено в соответствии с научной темой "Эффективность физической реабилитации лиц разного возраста при нарушении функционирования систем организма", номер государственной регистрации 0109U003032.

Цель работы - довести необходимость использования средств физической реабилитации для профилактики рецидива стопы.

1. Выявить причины возникновения рецидива при косолапости.
2. Проанализировать влияние метода лечения на появление рецидива стопы.
3. Довести положительное влияние физической реабилитации на предупреждение рецидива стоп.

Материалы и методы исследования. Во время исследования использовались общепринятые методы обследования, анализ амбулаторных карточек детей с косолапостью, социологическое исследование.

Для проведения исследования мы проанализировали ход лечения 22 детей с косолапостью возрастом от 2 до 5 лет, у каждого ребенка был зафиксирован рецидив после лечения.

Были проанализированы методы лечения каждого ребенка, в какой период времени ребенок был загипсован, когда было оперативное вмешательство, в каком объеме, в каком возрасте и в какой период после лечения был выявлен рецидив. После анализа полученных результатов, мы сделали вывод о том, что привело к рецидиву, чтобы правильно разработать программу физической реабилитации для профилактики рецидива.

Основные трудности лечения косолапости связаны не только со стойкими изменениями мягких тканей стопы, но главным образом со значительными нарушениями развития отдельных костей стопы - таранной, пяточной, кубовидной и ладьевидной. В тех случаях, когда четко выражены все компоненты косолапости, патологическая установка стопы выражается в приведении, супинации и инфлексии в суставах ее заднего отдела и в резком опущении ее переднего отдела в голеностопном суставе. Мягкие ткани на внутренней поверхности стопы - кожа, подкожная клетчатка, связки и мышцы - укорочены и натянуты, сухожилия их уплощены. Особенно натянуты сухожилия сгибателей пальцев и ахиллово сухожилие. Последнее, как правило, отклонено кнутри. Место прикрепления его к пяточному бугру смещено в медиальную сторону.

Проанализировав методы лечения каждого ребенка, время пребывания ребенка в гипсовых повязках и возраст детей, в котором было оперативное вмешательство, мы выявили ряд тенденций возникновения рецидива. Проведя социологический опрос родителей, было выяснено, что большое значение имеет и активность родителей в процессе лечения детей с косолапостью.

Причины рецидива при косолапости:

• неправильный выбор метода лечения;
• длительное консервативное лечение гипсовыми повязками;
• неправильный выбор способа оперативного лечения;
• неполное устранение элементов косолапости;
• отсутствие физической реабилитации;
• неправильный подбор туторов и отсутствие ортопедической обуви;
• не разработка тугоподвижности в суставах стопы;
• прекращение лечения при неполной коррекции (легкое приведение переднего отдела стопи или супинация пятки);
• гены, отвечающие за деформацию, которая приводит к косолапости, остаются активными, начиная с 12 до 20 недель развития плода в утробе матери и продолжают свое действие до 3-5 лет.
• рубцовые изменения в мягких тканях деформированной стопы.

Ранние рецидивы указывают на недостаточное отведение стопы и/или недостаточную тыльную флексию, а также на наличие приведения стопы в переднем отделе. Рецидивы у детей могут быть диагностированы при наблюдении за тем, как ребенок ходит. Когда ребенок идет навстречу к исследователю, необходимо обратить внимание на супинацию передней части стопы, при этом отмечается перенапряжение передней большеберцовой мышцы и слабость малоберцовых мышц. Когда ребенок идет от проверяющего, нужно обратить внимание на варус пятки. Когда ребенок сидит, нужно проверить у него степень подвижности в голеностопном суставе и недостаток пассивной тыльной флексии.

Анализ причин рецидива врожденной косолапости и наше исследование дали возможность сформулировать ряд практических рекомендаций и довести необходимость использования физической реабилитации детей с врожденной косолапостью. Особое внимание должно уделяться выбору метода лечения и срокам его проведения; лечение косолапости на всех этапах должно сопровождаться интенсивным физиотерапевтическим лечением, массажем и физической реабилитацией.

Наше исследование выявило, что с помощью средств физической реабилитации можно восстановить верное положение стопы и значительно улучшить походку ребенка при косолапости. Также было выявлено, что у детей, у которых не было оперативного вмешательства, значительно легче произвести коррекцию стопы. Так, у 9 детей с рецидивом стопы за 6 месяцев интенсивных и постоянных занятий по физической реабилитации рецидив был устранен полностью без гипсования и оперативного вмешательства. Детям, у которых в процессе лечения было проведено оперативное вмешательство для коррекции стопы, необходимо было дополнительное лечение и физическая реабилитация.

Программа физической реабилитации при косолапости включала обязательный массаж, тепловые процедуры, пассивные и активные упражнения. После выполнения тепловых процедур и массажа проводилось пассивное выведение стопы в гиперкоррекцию с растягиванием связок.

• одной рукой зафиксируйте нижний отдел голени, другой - захватите стопу таким образом, чтобы ладонь упиралась в подошву, и осторожно сгибайте стопу в тыльную сторону с одновременным давлением на ее внешний край, слегка возвращая стопу наружу;
• зафиксируйте голеностопный сустав и мягко надавливайте на передний отдел стопы, постепенно отводя его наружу;
• вращающиеся движения стопой наружу вдоль продольной оси проводите мягко, осторожно, постепенно опуская внутренний и поднимая внешний край стопы.

Для закрепления результатов, достигнутых массажем, необходимы регулярные (лучше ежедневные) занятия лечебной гимнастикой.

Чтобы исключить статическую нагрузку на стопы, на первых этапах упражнения их лучше выполнять сидя.

Сгибание и разгибание стоп (рис. 1).

а	б	в

Для облегчения контроля правильного выполнения упражнений, мы выполняли движение каждой ногой отдельно.

Приседание на всю стопу с опорой или возле стены (рис 2).

а	б	в

Также дети выполняли ходьбу на пятках, ходьбу "гусиным шагом". Особое внимание при проведении физической реабилитации мы уделяли качеству выполняемых движений, а не количеству, правило: "пусть меньше, но лучше".

Физическая реабилитация укрепила мышцы ног, провела коррекцию стоп, увеличила амплитуду движений в голеностопном суставе, исправила неправильную постановку ног при ходьбе.

Исследование выявило основные причины рецидива при косолапости. Анализ причин рецидива врожденной косолапости и наше исследование дали возможность сформулировать ряд практических рекомендаций и довести необходимость использования физической реабилитации детей с врожденной косолапостью. Физическая реабилитация укрепила мышцы ног, провела коррекцию стопы, увеличила амплитуду движений в голеностопном суставе, исправила неправильную постановку ног при ходьбе.

Литература:

1. Белова А. Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей / А. Н. Белова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Антидор, 2002. - С. 237- 243.

2. Восстановительное лечение детей с поражениями центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата: учебно-методическое пособие / Под. ред. И. В. Добрякова, Т. Г. Щедриной. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. - 317 с.

3. Кожевников В. В. Малоинвазивные хирургические вмешательства в комплексном лечении врожденной косолапости у детей: автореф. дис. на соискание уч. степ. канд. мед. наук : спец. 14.00.35 "Детская хирургия", 14.00.22 "Травматология и ортопедия" / Кожевников В. В. - Омск, 2008. - 22 с.

4. http://www.clubfootclub.org/

5. http://www.epodiatry.com/clubfoot.htm

Поступила в редакцию 30.03.2010г.

Михайлова Наталия Евгеньевна

natali873@yandex.ru