Аннотация. Представлены исследования проблем медицинской этики и деонтологии в деятельности медицинского работника. Рассмотрены исторические и национальные аспекты поставленной проблемы, раскрывающие многоплановость и сложность реализации задач формирования личности медицинского работника. Гуманизм в медицине составляет ее этическую основу, ее мораль и служит нравственному развитию личности медицинского работника. Без гуманизма медицина теряет право на существование, ибо ее научные и профессиональные принципы вступают в противоречие с основной ее целью - служить человеку.

Ключевые слова: медицина, этика, деонтология, исторические, национальные, аспекты.

Анотацiя. Прихода I.В., Рибальченко А.О. Iсторичнi i нацiональнi аспекти медичноi етики та деонтологii. Представлено дослiдження проблем медичноi етики й деонтологii в дiяльностi медичного працiвника. Розглянуто iсторичнi й нацiональнi аспекти поставленоi проблеми, що розкривають багатоплановiсть i складнiсть реалiзацii завдань формування особистостi медичного працiвника. Гуманiзм у медицинi становить ii етичну основу, ii мораль i служить моральному розвитку особистостi медичного працiвника. Без гуманiзму медицина губить право на iснування, тому що ii науковi й професiйнi принципи вступають у протирiччя з основною ii метою - служити людинi.

Ключовi слова: медицина, етика, деонтологiя, iсторичнi, нацiональнi, аспекти.

Annotation. Prikhoda I.V., Rybalchenko A.A. The historic and national aspects of medical ethics and deontology. Researches of problems of medical ethics and deontology in activity of the medical worker presented. Historical and national aspects of the delivered problem are considered. They open diversity and complexity of realization of problems of formation of the person of the medical worker. The humanism in medicine makes its ethical basis and morals. The humanism serves moral development of the person of the medical worker. Without humanism the medicine loses the right on existence. Its scientific and professional principles conflict to its basic purpose - to serve the person.

Keywords: medicine, ethics, deontology, historical, national, aspects.

Введение.

Известный гуманист и врач, лауреат Нобелевской премии Альберт Швейцер однажды сказал: "Мы пытались удовлетвориться культурой, оторванной от этики". Этот справедливый упрек был обращен ко всему цивилизованному миру ХХ века.

К этой фразе можно было бы добавить, что отрыв этики от культуры неблагоприятно сказался на самой культуре во всем ее многообразии, в том числе и на медицине.

Не случайно в медицинской деятельности ничто не вызывает более требовательного и строгого отношения общества к себе, чем этико-деонтологические проблемы, связанные со взаимоотношением медицинского работника и больного.

И это понятно, ибо нет в медицине другой такой проблемы, которая объединяла бы интересы медицинских работников самых различных специальностей и была бы так близка каждому из них.

Проблеме медицинской этики и деонтологии посвящено большое количество работ, рассматривающих взаимоотношения медицинского работника и больного, медицинского работника и общества, а также отношения медицинских работников.

Многие из этих работ основаны на исторических фактах, собственных наблюдениях, насыщены многочисленными примерами беззаветного служения своему долгу. В них затрагиваются такие болезненные для медицинского работника вопросы, как этико-деонтологические ошибки, психологические и нравственные аспекты медицинской деятельности. Причины этих ошибок во многом кроются в том, что огромная масса медицинских работников, которая к тому же увеличивается из года в год, не может состоять исключительно из талантливых и одаренных личностей с неиссякаемым источником щедрого душевного богатства. Увы, не столь уж редко приходится сталкиваться с пессимистическим настроем определенной части медицинских работников, которые откровенно выражают неудовлетворенность своей профессией.

Бесспорно, взаимоотношения медицинского работника и больного - понятие сложное. Оно охватывает целый комплекс морально-этических, психологических и нравственных проблем, с которыми медицинскому работнику приходится постоянно сталкиваться и находить единственный правильный ответ. Поэтому человек, решивший посвятить себя медицине, должен не только освоить эту профессию, но и обладать особым умением общаться с людьми, реагировать на чужую боль, быть готовым всю жизнь неутомимо бороться за здоровье человека.

Естественно, на различных этапах истории проблемы этики и деонтологии в медицине решались по-разному. В современных условиях, когда общественность, средства массовой информации подвергают медицину и, прежде всего ее практическую деятельность нелицеприятной критике, когда раздаются голоса о кризисе доверия к медицине, падении престижа медицинской деятельности и т. п., проблемы этики и деонтологии в медицине, проблемы нравственности профессии медицинского работника приобретают особую остроту и актуальность. В то же время, в результате научно-технической революции в отдельных отраслях медицины, особенно в хирургии, наблюдается значительный прогресс. Этот на первый взгляд кажущийся парадокс в определенной степени связан с существенным разрывом между этико-деонтологическим уровнем личности медицинского работника и его современной технической вооруженностью, при которой определяющим стал прибор и его показания, а личность больного со всеми своими особенностями нередко обесценивается. Тем не менее факт остается фактом - репутация медицинского работника в глазах общества в определенной степени поколеблена и ее необходимо восстанавливать.

Предлагаемая статья имеет целью привлечь внимание как будущих медицинских работников, так и практикующих, особенно молодых, к нравственным проблемам своей профессиональной деятельности.

Резюмируя вышесказанное, напомним, что даже полностью усвоив программу медицинского вуза, техникума или училища, можно не стать хорошим медицинским работником, ибо знающий медицинский работник и хороший медицинский работник не одно и то же. Современному обществу нужны медицинские работники, сочетающие в себе прочные профессиональные знания с нравственными принципами медицинской профессии.

Работа выполнена по плану НИР Луганского национального университета имени Тараса Шевченко.

Цель, задачи работы, материалы и методы .

Целью данной работы было изучение исторических и национальных аспектов медицинской этики и деонтологии методом аналитического обзора научной литературы, а также привлечение внимания медицинских работников к морально-нравственным проблемам своей профессиональной деятельности.

Результаты исследования.

Профессия медицинского работника - одна из самых древних и почитаемых профессий на земле. Она является выражением свойственной человеку потребности оказать помощь страждущему. Отец-основатель медицины Гиппократ писал: "Медицина поистине есть самое благоразумное из всех искусств". Во все времена, у всех народов врачевание ценилось очень высоко. Еще Гомер писал: "Многих воителей стоит один врачеватель искусный" [5].

Понятия - "врачи", "врачеватели", "лечцы", "лекари", как и их синонимы, уходят в глубь веков. В России наиболее широкое распространение получил термин "лекарь", происходящий от древнеславянских слов "лечение", "лекарство". Эти слова имели весьма сходное звучание в украинском, белорусском, чешском, словацком, польском, сербском и болгарском языках.

В Европейских странах наряду с термином "врач" широко применялся термин "доктор". Это звание присваивается за научные заслуги, однако докторами нередко называют и практикующих врачей, не занимающихся научными исследованиями [2, 5].

В XVII веке Аптекарский приказ, ведавший в то время постановкой медицинского дела в Российском государстве, определил характер и содержание работы врача: "Дохтур совет свой дает и приказывает, а сам тому не искусен, а лекарь прикладывает и лекарством лечит и сам не научен, а обтекарь у них обоих повар" [5].

В середине XIX века в России врачами называли лиц медицинской профессии, находящихся на гражданской службе, но в армии долгое время сохранялось официальное наименование "лекарь" [2, 5].

Врачевание, начавшееся с народной медицины и пользовавшееся различными средствами растительного и животного происхождения, совершенствовалось на протяжении всей истории развития медицины. В этом процессе врачу пришлось пройти тернистый путь, прежде чем медицина как специальность обрела прочный научный фундамент.

В отличие от других наук медицина тесно связана с судьбой человека, его здоровьем и жизнью. Отсюда вытекают и особые нравственные качества медицинского работника. Наиболее точно они определяются понятием "гуманизм". Без гуманизма медицина теряет право на существование, ибо ее научные и профессиональные принципы вступают в противоречие с основной ее целью - служить человеку [3].

Человек - наивысшая ценность на свете. Поэтому гуманизм в медицине составляет ее этическую основу, ее мораль и служит нравственному развитию личности медицинского работника [3].

Этикой со времен Аристотеля называется наука, занимающаяся определением нравственной ценности человеческих стремлений и поступков. Сообразно с этим поступки, имеющие положительную нравственную ценность, называют этическими (нравственными, достойными, положительными, позитивными), а поступки, лишенные этой ценности, неэтическими (безнравственными, недостойными, отрицательными, негативными). Этика - наука о морали и нравственности [5, 6].

Мораль - одна из форм общественного сознания. Она во многом определяет нравственные поступки и поведение личности, ее общественное предназначение. Умение выделить нравственный смысл в явлениях, событиях нашей жизни, умение подчинить свое поведение моральным законам - в этом суть нравственного развития личности. Соблюдение нравственных норм обеспечивается силой общественного воздействия, традициями и личной убежденностью человека.

Мораль как форма общественного сознания и этика как теория морали, позволяющая научно обосновать ту или иную моральную систему понимания добра и зла, совести, чести, справедливости, изменяются в процессе развития и отражают интересы общества.

Нормы и правила общечеловеческого общения существуют на протяжении веков. Они содержат и развивают лучшие моральные ценности человека.

Из основных принципов морали и этики вытекают отличительные особенности профессиональной, в том числе и медицинской, этики. Она представляет собой учение о нравственной ценности поступков медицинского работника и сфере его деятельности [3, 6].

Этика медицинского работника - это часть общей этики, которую можно определить как науку о нравственной ценности поступков и поведения медицинского работника в сфере его деятельности.

Медицинская этика включает в себя совокупность норм поведения и морали, предопределяет чувство профессионального долга, чести, совести и достоинства медицинского работника [3, 6].

Медицинская этика берет свое начало в глубокой древности. В различные исторические эпохи в зависимости от изменения моральных устоев общества изменялись и этические принципы врачевания. Определенную роль в формировании этических принципов медицины сыграла религия [5].

Профессиональная мораль медицинского работника подчинена целям охраны здоровья и жизни человека. Отсюда и известный этический принцип: " Non nocere " ("не навреди"). Медицинская этика требует видеть в пациенте прежде всего больного.

В Женевской декларации (Женевская декларация была сформулирована в 1948 году под эгидой Всемирной медицинской ассоциации как современный вариант "Клятвы Гиппократа") от имени врача, приступающего к профессиональной деятельности, говорится следующее: "Я не допущу того, чтобы соображения религии, национальности, расы, партийно-политической принадлежности или социального положения заслоняли от меня мой долг и моего пациента".

О том же гласят и бессмертные строки "Клятвы Гиппократа": "В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного" [2, 5].

И тем не менее нельзя считать, что профессиональная мораль ставит медицинских работников над временем, над историей. Справедливость и равенство как конкретные понятии медицинской этики предписывают медицинскому работнику гуманно относиться к каждому больному, несмотря на неравенство людей во многих отношениях [3, 6, 11].

Нет другой профессии, которую можно было бы сравнить с профессией медицинского работника по мере ответственности за здоровье, жизнь и судьбу больного человека. Этим и объясняется обилие законодательных актов, наставлений, кодексов и правил, определяющих на протяжении тысячелетий нормы поведения медицинского работника. Конечно, эти критерии в различные исторические эпохи изменялись, но суть оставалась неизменной: требования к физическим, моральным и интеллектуальным качествам медицинского работника, а также к его профессиональной ответственности всегда были особенно высокими. Тот, кто получал это звание, добровольно брал на себя обязанность безукоризненно выполнять эти нормы в течение всей жизни [2, 5].

Для общества совсем не безразлично, кто изберет себе профессию медицинского работника и как он выполняет моральный долг, налагаемый на него этой профессией [3, 6, 11]. С развитием общества менялось положение медицинского работника в нем, возрастали его престиж и авторитет, столь необходимые для осуществления профессиональной деятельности, изменялись также требования к медицинскому работнику и здравоохранению в целом [2, 5].

Однако независимо от социально-общественных формаций обязательным условием успешного врачевания всегда было и остается соблюдение определенных морально-этических принципов во взаимоотношениях медицинского работника и больного.

Остановимся на некоторых из этих принципов в их историческом развитии. Среди дошедших до нас бесценных памятников культуры прошлого, отражающих развитие этики и деонтологии в медицине, особого внимания заслуживают древнеиндийские трактаты, сочинения выдающихся врачей и философов Древнего Востока, Древней Греции и Древнего Рима.

Уже в начальной стадии развития медицинской этики в рабовладельческой (догиппократовский) период формируются общие требования к подготовке и деятельности врача, к его личности, внешнему и внутреннему облику.

Так, в Месопотамии медицинская этика поддерживалась не только денежным вознаграждением за успешное лечение, но и ответственностью врача в случае неудачного исхода болезни [2, 5].

В Древнем Вавилоне более 2000 лет до н. э. существовал кодекс царя Хаммурапи, в котором наряду с правилами оказания лечебной помощи определялась и оценка работы врачей, плата за различные виды медицинской помощи. Так, параграф 215 этого кодекса гласил: "Если врач производит у кого-либо тяжелую операцию с помощью бронзового ножа и излечит больного или если он снимет у кого-либо бронзовым ножом катаракту, излечив таким образом глаз, он может получить за это десять секелей серебра". Это был очень высокий гонорар, так как 1/30 секеля составляла среднюю дневную заработную плату квалифицированного ремесленника [5, 6].

Однако если труд врача и оценивался высоко, то ошибки врача и его неудачи наказывались очень сурово. В параграфе 218 кодекса царя Хаммурапи указывалось, что "если врач произведет у кого-либо серьезную операцию бронзовым ножом и причинит больному смерть или если он снимет кому-нибудь катаракту с глаза и разрушит глаз, то он наказывается отсечением руки". Кроме того, за серьезную ошибку врачу приходилось платить крупный денежный штраф [5, 6].

Большое внимание этике врача уделялось в Древней Индии. В известном индийском трактате "Аюрведа" ("Наука жизни"), составленном в VI веке до н. э., в учении древнеиндийских врачей (и прежде всего Сушруты) содержатся замечательные мысли о долге врача, его поведении, отношении к больным. Согласно этим древним представлениям, врач должен был обладать высокими моральными и физическими качествами, проявлять к своим пациентам сострадание, быть терпеливым и спокойным, никогда не терять самообладания.

В Древней Индии существовали также правила поведения врача по отношению к больным в предоперационном и послеоперационном периодах, к умирающим больным и их родственникам [2, 5, 6].

Согласно древним легендам, одним из 14 драгоценных созданий, сотворенных богами путем смешения земли и моря, был ученый-врачеватель. Его положение в обществе было весьма высоким, но и требования к нему предъявлялись большие. Он должен был в равной степени владеть всеми сторонами врачебного искусства. "Врач, неискусный в операциях, приходит у постели больного в замешательство, подобно трусливому солдату, впервые попавшему в сражение, - писал Сушрута в своем трактате, - врач же, умеющий только оперировать и пренебрегающий теоретическими сведениями, не заслуживает уважения и может подвергать опасности даже жизнь царей. Каждый из них владеет только половиной своего искусства и похож на птицу с одним только крылом" [6].

В Древней Индии существовала проповедь, которую учитель искусства врачевания произносил своим ученикам на торжественной церемонии, посвященной окончанию обучения. Она приведена в трактате "Чарака-самхита". "Вы должны всей душой стремиться к исцелению больного. Вы не должны предавать своих больных даже ценою собственной жизни... Вы не должны пьянствовать, не должны творить зло или иметь злых товарищей... Вы должны быть рассудительны и всегда стремиться совершенствовать свои знания. Когда вы идете в дом больного, вы должны направить свои слова, мысли, разум и чувства ни к чему иному, кроме как к своему больному и его лечению... Ни о чем из того, что происходит в доме больного человека, не следует говорить... никому, кто, пользуясь полученными знаниями, мог бы повредить больному..." [6].

Медицинская этика Древней Индии неукоснительно требовала, чтобы врач, который желает иметь успех в практике, был здоров, опрятен, скромен, терпелив, носил коротко остриженную бороду, старательно вычищенные, обрезанные ногти, белую надушенную благовониями одежду, выходил из дома не иначе как с палкой и зонтиком, в особенности же избегал болтовни [5, 6].

Право врачебной практики давал раджа. Он же внимательно следил за деятельностью врачей и соблюдением медицинской этики. Особенно строго преследовалось неправильное лечение. Согласно законам Ману, за неправильное лечение животных врач выплачивал низкий штраф, за неправильное лечение людей средних сословий - средний, а царских чиновников - высокий. Вознаграждение за лечение запрещалось требовать от обездоленных, друзей врача и брахманов - служителей культа.

Большое внимание в Древней Индии уделялось отбору будущих врачей и методам их психологической и нравственной подготовки. При этом обязательно учитывались возраст, состояние здоровья, память и необходимые нравственные качества: скромность, благочестие, целомудрие. Важнейшей обязанностью учителя наряду с профессиональным обучением было воспитание у учащихся чувства любви к истине, смирения и справедливости. Желавший стать врачом должен был избавиться от всякого рода страстей: ненависти, корыстолюбия, хитрости и т. п. В Древней Индии подготовка врачей осуществлялась специальными наставниками, опытными врачами. Существовал специальный ритуал приема в ученики к врачу. Принимая ученика, учитель-врач говорил: "Ты теперь оставь свои страсти, гнев, корыстолюбие, безумство, тщеславие, гордость, зависть, грубость, шутовство, фальшивость, леность и всякое порочное поведение. Отныне ты будешь носить твои волосы и твои ногти коротко остриженными, одеваться в красную одежду, вести чистую жизнь..." [5, 6].

Важным считалось соблюдение врачебной тайны: врач не должен был разглашать сведения о больном, а также высказывать сомнения относительно его выздоровления. Чтобы завоевать полное доверие больного, врач обязан был свято чтить семейные тайны.

Глубоко гуманистическое понимание роли медицины в укреплении здоровья человека отражено в памятнике древнекитайской медицины - книге Хуан ди Нэй-дзиня "О природе и жизни".

В этой книге были предприняты попытки определить основные правила, которыми должен руководствоваться в своей практической деятельности каждый врач. Одно из них - необходимость внушить больному уверенность в выздоровлении. Большое значение придавалось также индивидуальному подходу к заболевшему с учетом его характерологических особенностей. Среди этих правил и советов врачу есть и такой совет: "Уметь держать сердце в груди" ( то есть не допускать чрезмерных реакций, правильно реагировать на различные жизненные ситуации) [2, 5, 6].

О глубоком понимании роли профилактики в здоровье человека в Древнем Китае свидетельствует следующее наставление: "Медицина не может спасти от смерти, но в состоянии продлить жизнь, укрепить государство и народы своими советами". Большое внимание наряду с нравственным воспитанием уделялось также совершенствованию врачебного мастерства. С этой целью всячески поощрялись беседы с коллегами, обсуждение со старшими и более опытными врачами сложных заболеваний. Начинающим врачам рекомендовали развивать свою память и мышление [6].

Вместе с тем, нравственные требования к врачу, как и вообще мораль, имели в рабовладельческом обществе классовый характер. Например, в Древней Индии врач не должен был прописывать лекарства тем людям, которые находились в немилости у раджи. Врачу рекомендовалось браться за лечение только такого человека, болезнь которого была излечима, от всех же случаев неизлечимых болезней отказываться [6].

В Древнем Китае очень высоко ценился подвиг врача во имя больного. Об этом красноречиво свидетельствует пословица, бытовавшая в те времена: "Спасти одну человеческую жизнь лучше, чем построить семиэтажную пагоду" [5, 6].

В древней персидской медицине важнейшими требованиями, предъявлявшимися врачу, были его широкая образованность, глубокое знание медицины, начитанность, умение общаться с больным, спокойно выслушивать его и добросовестно лечить.

В Персии существовали три категории врачей: "исцелители святостью", "исцелители знанием" и "исцелители ножом". Наиболее распространенной была первая категория врачей, обязанностью которых было не только врачевание в самом прямом смысле, но и умение психологически влиять на больного собственной личностью, своими душевными, нравственными качествами [2, 5, 6].

История медицины свидетельствует о том, что древние медики обучались искусству наблюдения, позволявшему определить болезни в самом начале их развития. Методы их диагностики были невероятно эффективны. Врач был бесконечно внимателен к пациенту и неистощимо терпелив в наблюдениях, что позволяло ему выявлять такие тонкости, которые непосвященному представлялись просто невероятными [2, 5, 8].

Не случайно великие врачеватели прошлого оставили память о себе, которая пережила века. Очевидно, секрет их успеха заключался в сочетании лекарственной терапии или использовании естественных природных факторов с тонким пониманием психологии больного и умением на нее воздействовать.

Во всех странах в рабовладельческую эпоху личность врача считалась одной из наиболее почитаемых и уважаемых, так как от врача во многом зависело здоровье и жизнь человека. Нередко врач приобретал ореол великого и всемогущего, наделенного богом неземными возможностями. Не случайно в странах Древнего Востока некоторые известные врачи были возведены в ранг богов. Одним из первых был обожествлен легендарный греческий врач Асклепий - отец Гигиеи - покровительницы здоровья и Панакеи - покровительницы лечебной медицины [2, 5, 8].

И все же гуманизм догиппократовской медицины имел ограниченный характер, так как предполагал дифференцированное отношение к больным различных социальных сословий. Необеспеченным, а также безнадежным больным врачи вообще отказывали в помощи [6].

Следующим этапом развития медицинской этики рабовладельческого общества является медицина Гиппократа. В этот период в Греции широко изучались философские вопросы этики и морали [6].

Величайший врач древности Гиппократ первым попытался систематизировать правила медицинской этики на основании опыта медицины. В своей знаменитой "Клятве", в книгах "О враче" и "О благоприятном поведении", "Об искусстве", в "Афоризмах", написанных около двух с половиной тысяч лет назад, он создал кодекс моральных норм, обязательных для тех, кто на всю жизнь избрал врачевание своей профессией [2, 5, 8].

Под влиянием идей Гиппократа в Древней Греции исключительное внимание уделялось нравственному облику врача. Нормы поведения врача были сформулированы в соответствии с существующими в тот период знаниями о человеке и его здоровье. Гиппократ рекомендовал направить на излечение больного усилия не только врача, но и всех окружающих: "Не только сам врач должен употребить в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности" [5, 6].

Ни в одном трактате Гиппократа не говорилось о различии между свободными и рабами, за всеми признавались одинаковые права на внимание, заботу и уважение со стороны врача. Чтобы оценить гиппократовский гуманизм, следует отметить, что такие великие мыслители Древней Греции, как Платон и Аристотель, жившие после Гиппократа, еще считали раба "говорящим одушевленным орудием" и отказывали ему в праве называться человеком. Гуманизм медицины Гиппократа заключается в том, что она самоотверженно служила каждому больному, независимо от его социального положения. Гиппократ создал свод законов для многих поколений врачей, и они достойно несут сквозь века факел истинного гуманизма, зажженный великим мыслителем [5, 6].

Обычно к концу срока обучения Гиппократ, обращаясь к своим ученикам с напутствием, говорил о том, что настоящий врач должен быть добрым, справедливым, человеколюбивым и бескорыстным, что он обязан помнить о внешнем приличии, быть скромным в одежде и поведении [5, 6].

Затем ученики произносили слова клятвы, величайшего памятника врачебной этики, ставшей впоследствии известной как "Клятва Гиппократа": "Клянусь Аполлоном, врачом Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего низменного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении - а так же и без лечения - я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастие в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому" [6].

В течение многих веков "Клятва Гиппократа" являлась мерилом высоких нравственных принципов врача, а основные ее положения не утратили своего значения и в наши дни. Выразив наилучшим образом гуманную сущность медицинской профессии, она оказала большое влияние на развитие врачебной этики в последующем.

На основе заповедей "Клятвы Гиппократа" выпускники медицинских факультетов европейских университетов приносили торжественное обещание. В университетах России было принято так называемое "Факультетское обещание" следующего содержания: "Принимая с глубокой признательностью даруемые мне наукой права врача и постигая всю важность обязанностей, возлагаемых на меня сим званием, я даю обещание в течение всей своей жизни ничем не омрачать честь сословия, в которое ныне вступаю. Обещаю во всякое время помогать по лучшему моему разумению прибегающим к моему пособию страждущим, свято хранить вверяемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия. Обещаю продолжать изучать врачебную науку и способствовать всеми силами ее процветанию, сообщая ученому свету все, что открою... Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам врачам и не оскорблять личности, однако же, если бы того потребовала польза больного, говорить правду прямо и без лицемерия" [6].

В 1948 году Всемирной организацией здравоохранения была принята "Женевская клятва" врача, в основу которой также положена "Клятва Гиппократа" [2, 5]. Многие положения "Клятвы Гиппократа" не потеряли значения до наших дней. Таким образом, с именем Гиппократа связано представление о высоком нравственном облике и образце этического поведения врача. Однако нельзя не упомянуть, что некоторые рекомендации Гиппократа противоречат благородным принципам "Клятвы". Говоря о тактике лечения неизлечимых болезней, он не советует врачам их лечить, чтобы не потерять практику. По его мнению, "медицина не должна протягивать руку к тем, кто уже побежден болезнью" и т. д. [6 ].

В работах Гиппократа много внимания уделено нормам взаимоотношений между врачами. Характерно, что и здесь, по мнению Гиппократа, решающим является подчинение взаимоотношений врачей интересам здоровья больного. Если врач затрудняется в диагнозе или лечении, он обязан посоветоваться со своими коллегами. "Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного и не видя ясно по причине своей неопытности, просит пригласить других врачей, с которыми он мог бы совместно выяснить положение больного и которые посодействовали бы ему найти помощь... Врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собой и высмеивать друг друга, ибо я с клятвою заверяю, что никогда суждение одного врача не должно возбуждать зависть другого, это значило бы показывать свою слабость" [5, 6].

Какое значение придавали во времена Гиппократа нравственному облику врача, свидетельствует тот факт, что книга "О враче", предназначенная для начинающих врачей, открывается разделом, в котором рассказывается, каким должен быть врач, его кабинет, о том, что в кабинете все должно быть приспособлено для пользы больного. Кроме того, что врач должен иметь хороший внешний вид, хорошую одежду, быть благоразумным, он должен быть "по своему нраву человеком прекрасным и добрым и, как таковой, значительным и человеколюбивым"... "Он должен быть справедливым при всех обстоятельствах, ибо во многих делах нужна бывает помощь справедливости, а у врача с больными немало отношений: ведь они поручают себя в распоряжение врачам"... [5, 6] . Даже для современного врача интересно описание Гиппократом врачебного кабинета [9], интересно потому, что с точки зрения Гиппократа все в кабинете должно быть подчинено пользе больного. Он пишет об удобстве места, степени яркости света (чтобы "не расстроил слабые глаза"), о высоте стульев для больных, о воде для питья, о чистых и мягких вещах для вытирания ран, глаз и т. д. Можно сказать, что Гиппократ формирует главное деонтологическое правило: "Должно обращать внимание, чтобы все, что применяется, приносило пользу" [6].

Достойными продолжателями гиппократовского гуманизма были Эрозистрат из Александрии, врачи Древнего Рима и прежде всего Асклепиад, Гален, Цельс, Ар-Рози из Багдада. Они призывали следовать заветам Гиппократа, но, кроме того, дополнительно выдвинули целый ряд нравственных требований к врачу. По их мнению, искусство врача определяется тремя важнейшими факторами: больной, болезнь и качество врача. Победа над болезнью возможна только при условии единства врача и больного. Если больной не содействует врачу в его усилиях и не проявляет воли к выздоровлению, то его организм хуже сопротивляется болезни [2, 5, 8].

Много важных для врачевания рекомендаций этического и психологического характера содержится в трудах великого таджикского врача Ибн Сины (Авиценны), особенно в его знаменитом "Каноне врачебной науки", получившем мировую известность.

Основная нравственная идея, пронизывающая весь "Канон", - идея гуманизма. Она излагается начиная с первого положения "Канона", в котором формулируются задачи медицины. "Я утверждаю: медицина - наука о познании состояния тела человека, поскольку оно здорово или утратило здоровье, для того чтобы сохранить здоровье или вернуть его, если оно утрачено". Авиценна, в частности, придавал большое значение необходимости успокоить больного, снять чувство страха, поднять его настроение [6].

Идеи гуманизма в медицине были широко распространены и в России. Врачам предъявлялись строгие морально-этические требования, которые нашли свое отражение в ряде государственных документов. Так, еще Петр I в специальном указе, регламентировавшем врачебную деятельность, повелевал: "... чтобы доктор в докторстве доброе основание и практику имел, трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно, так и денно отправлять мог" [5].

В период развития капитализма медицина как наука и сфера практической деятельности приобретает большое социальное значение. Она превращается в один из важных факторов экономического развития общества. В России в это время получают развитие прогрессивные течения общественной мысли в среде ученых и революционных демократов: М.В. Ломоносова, А.Н. Радищева, В.Г. Белинского, А.И. Герцена, Н.Г. Чернышевского, Н.А. Добролюбова и других, способствовавших формированию гуманистических идей в медицине [8].

По мнению Н.Г. Чернышевского, труд врача, сохраняя или восстанавливая здоровье человека, является самым производительным, так как он помогает сберечь обществу те силы, которые погибли бы без его забот [6].

Российская дореволюционная медицина дала миру целую плеяду передовых ученых и врачей-демократов, которые на протяжении всей своей жизни неустанно трудились на благо здоровья народа, отдавая этому все свои силы и знания. Своей профессиональной и общественной деятельностью они продемонстрировали верность нравственным идеалам врача и гражданина [8].

Еще первые русские клиницисты С.Г. Зыбелин, М.Я. Мудров, Д.С. Самойлович, И.Я. Дядьковский писали о проблемах врачебного долга и обязанностях врача. Н.И. Пирогов, В.А. Манассеин, С.П. Боткин и многие другие выдающиеся медики XIX века выступали в студенческих аудиториях с лекциями о нравственном облике врача, о том, как он должен работать, какие обязанности налагает на него профессия. Русские клиницисты обосновали принципы индивидуального подхода к больным, как в научном, так и в морально-психологическом плане. Эти принципы лежат в основе всего отечественного медицинского образования. Подвиг, самопожертвование, служение долгу расценивалось в отечественной медицине как норма поведения врача [2, 5, 6, 8].

Ярким свидетельством этого может служить труд прогрессивных земских врачей России. Без всякого преувеличения можно сказать, что наши отечественные земские врачи были образцом высокой нравственности, демократизма и профессионализма. Они завоевали уважение не только у себя на Родине, но и за рубежом. Во многих странах Европы медики пытались заимствовать их методы организации медицинской помощи по участковому принципу в условиях сельской местности, их высокие профессионализм и универсализм, столь необходимые при крайне ограниченной врачебной помощи в царской России [2, 5].

На международных медицинских выставках земская медицина России неизменно завоевывала почетные дипломы. Из среды земских врачей вышло много блестящих ученых-медиков и крупных деятелей отечественной медицины [2, 5].

До сих пор историки медицины на Западе проявляют большой интерес к феномену земской медицины в Российской империи, сумевшей в тяжелых условиях при всех ограничениях и трудностях оставаться верной своему гражданскому долгу. Особенно большое внимание уделяли общества земских врачей вопросам врачебной этики, они широко обсуждались на губернских и всероссийских съездах земских врачей. Некоторые провинциальные отделения врачебных обществ создали свои кодексы профессиональной этики. Так, в 1902 году появились "Правила врачебной этики", разработанные Тверским отделением врачебного общества взаимной помощи, в 1903 году - "Врачебная этика", предложенная Обществом Уманских врачей в Украине [6].

Однако в отличие от земских врачей была в России и большая прослойка частнопрактикующих городских врачей. Каждый шаг этих врачей, как образно заметил В.В. Вересаев, отмечается рублем, и звон этого рубля непрерывно стоит между врачом и страдающим человеком. В качестве убедительного примера таких уродливых отношений, возникающих между врачом и пациентом, может служить известный роман американского писателя Синклера Льюиса "Эроусмит". Один из его персонажей профессор Роско Гик говорит студентам: "Знания - величайшая вещь в медицинском мире, но они ничего не стоят, если вы не умеете их продавать, а для этого вы прежде всего должны лично импонировать людям, имеющим доллары... Объясняйте ему и его убитой горем, встревоженной семье, как много труда и работы мысли вы затрачиваете на его болезнь и давайте ему таким образом почувствовать, что благо, которое вы ему доставили,... значительно выше того гонорара, на который вы можете рассчитывать. Тогда, получив от вас счет, он примет его покорно, без недоразумений". Разумеется, у подобной категории врачей бизнес превалирует над долгом, врачебная этика вступает в противоречие с врачебным долгом [6].

Передовые российские врачи всячески пропагандировали бескорыстную медицинскую помощь и крайне отрицательно относились к частной практике. Известный деятель земской медицины Д.Н. Жбанков писал в 1903 году: "Каковы настроение и интерес врача-практика? Человек должен жить на полученные непосредственно от больных рубли и копейки и, чтобы не умереть с голоду, должен желать, чтобы были больные, было много больных и чтобы они предпочитали его другим врачам, одним словом, торговля с ее спросом и предложением. Сразу создается нездоровая, нежелательная обстановка - строить свое благополучие на несчастье и болезни других" [6].

Свое практическое выражение этика медицинского работника находит в конкретных нравственных принципах, определяющих его отношение к больному человеку в процессе общения с ним, его родственниками и т. д. Весь этот нравственный комплекс принято определять термином "деонтология", происходящим от греческого deon - долг и logos - учение. Таким образом, деонтология - это учение о долге медицинского работника, совокупность этических норм, необходимых ему для выполнения своих профессиональных обязанностей. Иными словами, деонтология - это практическое воплощение морально-этических принципов в профессиональной деятельности медицинских работников. Она направлена на создание максимально благоприятных условий для эффективного лечения больных [6].

Содержание термина "деонтология" впервые было определено в 30-х годах XIX столетия английским правоведом конца XVIII - начала XIX века И. Бентамом, автором книги "Деонтология, или наука о морали" (1834). Однако понятие "деонтология" развивалось им с позиции изучения средств и способов достижения личной пользы или выгоды в какой-либо отрасли человеческой деятельности [6, 11].

При этом выбор поведения и моральной оценки, согласно И. Бентаму, представляется лишь делом личного вкуса и интереса. Такая эгоистическая, оправдывающая любые неблаговидные поступки трактовка деонтологии нередко подвергалась справедливой критике.

Эту критику взглядов И. Бентама необходимо подчеркнуть, поскольку термин "деонтология" прочно вошел в медицину. Социолог К.К. Платонов справедливо указывает, что исторические корни медицинской деонтологии следует искать не в концепциях Бентама, а у Гиппократа, Авиценны, во взглядах основоположников отечественной клинической медицины конца XVIII - начала XIX века. Мы также разделяем эту точку зрения.

В деонтологии, отмечает А.Ф. Билибин, формируются те положения, которые касаются сущности врачебной деятельности, ее специфики и становления, и логически обосновываются рекомендации, которыми врачу следует руководствоваться в воспитании у себя врачебного умонастроения по отношению к обществу, к своей профессии, к своим ошибкам и успехам, к товарищам-коллегам и, естественно, прежде всего к больному человеку [6].

Медицинская деонтология, регламентирующая деятельность медика под углом зрения интересов больного, включает в себя различные аспекты его работы, начиная с этических, нравственных принципов и кончая правовыми вопросами в конфликтных ситуациях. В сферу медицинской деонтологии входят вопросы, связанные с лечебной тактикой, взаимоотношения медицинского работника и больного, понятием о врачебной тайне, коллегиальностью медицинских работников и т. д. [6, 11].

Итак, медицинская этика рассматривает всю совокупность моральных факторов, которыми руководствуются медицинские работники во всех сферах материальной и духовной деятельности, направленной на удовлетворение потребностей общества и человека в сохранении и укреплении здоровья.

В советской медицине термин "деонтология" был впервые применен выдающимся хирургом-онкологом Н.Н. Петровым, который раскрыл его содержание и начал широко использовать [10].

В 1945 году вышло в свет первое издание книги Н.Н. Петрова "Вопросы хирургической деонтологии". В этой книге, критикуя взгляды немецкого врача А. Моля, который понимал врачебную деонтологию как некую часть врачебной этики, относящуюся к сословным обязанностям врача, Н.Н. Петров пишет следующее: "Взамен таких истинно деонтологических, широко общественных интересов чаще всего под видом "врачебной этики" выдвигались на первый план сословные и личные интересы самих врачей, иногда - чисто материальные, иногда - научно-карьерные или служебно-карьерные интересы, лишь отчасти скрашенные требованиями общечеловеческой этики, то есть корректного отношения врачей друг к другу, воздержания от нарушений общих требований нравственности по отношению к больным и вообще - от поступков, каковы, например, реклама, корыстолюбие и заведомый обман" [10].

На основании указанных соображений вместо более распространенного термина "этика" Н.Н. Петровым был избран термин "деонтология", что позволило ему конкретизировать профессиональные и нравственные качества врача применительно к характеру его деятельности. Принципы медицинской деонтологии в области хирургии, сформулированные в книге "Вопросы хирургической деонтологии", полностью сохраняют свое значение и в настоящее время.

Разработка вопросов деонтологии не случайно началась в хирургии. По мнению Н.Н. Петрова, именно хирургия является сферой медицины, где можно поддаться, с одной стороны, соблазнам "техницизма", а с другой - "агрессивности" оперативного метода, при недостаточно ответственном использовании которого больному может быть нанесен ни с чем не сравнимый вред [10]. Специфика хирургической деятельности - использование операции в качестве основного и решающего лечебного или диагностического фактора - ставит хирурга в особое, даже исключительное, положение по сравнению с врачами нехирургических специальностей. Поэтому, даже испытывая определенное доверие к хирургу, больной неизбежно примешивает к своим ощущениям чувство вполне понятного страха перед операцией. Этими обстоятельствами в значительной степени и объясняется ведущая роль хирургии в разработке проблемы деонтологии. В настоящее время выделяют общую деонтологию, рассматривающую эту проблему в общеэтическом, нравственном, историческом плане, и частную, освещающую специфические особенности конкретной клинической дисциплины (деонтология в хирургии, терапии, педиатрии и т. д.).

Каждый медицинский работник, независимо от его специальности, должен быть знаком как с общей, так и с частной деонтологией. Оба эти аспекта дополняют друг друга и создают единое представление о проблеме медицинской деонтологии в целом.

В 1988 году в издательстве "Медицина" вышел двухтомник "Деонтология в медицине" под общей редакцией академика Б.В. Петровского. В предисловии Б.В. Петровский говорит, что эта книга "преследует цели - помочь широким кругам медицинских работников, студентов, преподавателей глубже осознать основы деонтологии и творчески рассмотреть их приложение в повседневной практической и научной деятельности".

В условиях технизации медицины, прогресса фармакологии существенно возросло значение принципа "Не навреди". Технический прогресс предоставляет медицинскому работнику возможность более активно вмешиваться в природу, что связано с риском нанести ему вред. Возникает ситуация морального конфликта ("не навреди" и "активно вмешивайся"). Как сделать правильный выбор? В любом случае он будет определяться важнейшим нравственным требованием: причинять больному наименьшее зло [3, 6, 11, 12, 13].

Значимость медицинской этики и деонтологии в современный период особенно усиливается под воздействием научно-технической революции с ее процессами дифференциации и интеграции, развитием знаний, когда происходит бурное насыщение медицины аппаратурой и сложной техникой для диагностики и лечения. В связи с этим все более сложными и опосредованными становятся связи между врачом и больным [1, 4]. Создаются, к сожалению, объективные возможности для обесценивания личного подхода к больному. При отсутствии нравственных качеств у медицинского работника эта возможность может превратиться в действительность [3, 6, 11, 13].

Научно-технический прогресс, как известно, не оказал ожидаемого влияния на развитие нравственности общества. Он идет гораздо быстрее, чем эволюция сознания человека, чем изменение его личного и социального поведения [3, 6, 11, 1 3].

Мы слишком долго уповали на технику, в которой искали решение различных жизненных проблем. Поэтому выработанное многими поколениями отношение к альтруизму, представление о гуманизме, милосердии оказалось размытым, а самым тяжелым следствием этого оказалась проблема экологии.

При всем значении научно-технического прогресса начало ХХ I века должно стать концом примата техники. Главное не сила, а ум и сердце. На это обращает внимание и Всемирная организация здравоохранения, указывая, что смыслом существования медицины был и продолжает оставаться больной, хотя в результате увеличивающейся технизации медицины и дробления медицинской науки на множество специальностей появилась тенденция, уводящая от восприятия больного как единого целого.

В последние годы вопросы медицинской деонтологии широко обсуждаются во многих странах. Это, однако, не означает, что морально-этические проблемы не интересовали медицинскую общественность в прошлом. В конце позапрошлого и начале прошлого века в медицинской печати, на Пироговских чтениях неоднократно поднимались вопросы деонтологии.

В газете "Врач" публиковались статьи о конкретных случаях нарушения этики медицинского работника, деонтологических правил. Они получали суровую оценку, не говоря уже о том, что сам факт гласности, благодаря которому врачи России узнавали о таких случаях, не только воспитывал, но и предостерегал [2, 5, 6, 8].

В ряде земских губерний существовали врачебные суды чести, на которых разбирались подобные случаи. О них также оповещалось в медицинской печати. Такие нелицеприятные разборы запоминались врачам на всю жизнь. Нередко врач, подвергавшийся суду чести, был вынужден искать себе новое место работы. И, несмотря на то, что в России врачей было мало, врачу с такой репутацией устроиться было трудно. Передовая медицинская общественность высказывала даже пожелания о необходимости создания деонтологического кодекса [2, 5, 6, 8]. Более того, в некоторых губернских земских организациях разрабатывались правила этики, которые по существу были фрагментами такого кодекса (впрочем, если заглянуть в историю медицины поглубже, можно увидеть, что такие попытки предпринимались еще в эпоху Возрождения и в более древний период развития медицины) [11].

Сама по себе идея создания деонтологического кодекса, в котором были бы сформулированы основные нравственные нормы медицинской этики применительно к современным условиям развития медицины, безусловно, заслуживает внимания. Однако важно подчеркнуть, что в таких кодексах должны преследоваться прежде всего интересы больного, а не интересы частнопрактикующего врача, гарантирующие ему выгодные условия взаимоотношений с врачом [7, 11, 12, 13].

Моральным кредо истинного врача должно быть укрепление здоровья людей, их физическое и психическое совершенство. В системе отечественного здравоохранения деонтология получает все более широкое развитие. В ряде медицинских факультетов и медицинских университетов читают лекции по деонтологии, профильные клинические кафедры обучают студентов основам частной деонтологии. Проводятся научно-практические конференции по деонтологии в практических лечебно-профилактических учреждениях. Вопросы медицинской этики и деонтологии широко освещаются на станицах медицинской печати.

Тем не менее, в обществе существует неудовлетворенность практической медициной, деятельностью многих медицинских работников, что не могло не сказаться на престиже медицины.

В современных условиях, когда в медицинской деятельности широко используются средства научно-технического прогресса, медицинская этика и деонтология как прикладная сфера ее практического применения становятся неотъемлемыми компонентами процесса лечения. Медицинский работник должен всегда помнить, что технизация и специализация в медицине не должны заслонять и умалять личность больного. Медицина была и всегда будет медициной личности, медициной человека.

Выводы.

1. Проблеме медицинской этики и деонтологии посвящено большое количество работ, рассматривающих взаимоотношения медицинского работника и больного, медицинского работника и общества, а также отношения медицинских работников.

2. Врачевание, начавшееся с народной медицины и пользовавшееся различными средствами растительного и животного происхождения, совершенствовалось на протяжении всей истории развития медицины. В этом процессе врачу пришлось пройти тернистый путь, прежде чем медицина как специальность обрела прочный научный фундамент.

3. В отличие от других наук медицина тесно связана с судьбой человека, его здоровьем и жизнью. Отсюда вытекают и особые нравственные качества медицинского работника. Наиболее точно они определяются понятием "гуманизм". Без гуманизма медицина теряет право на существование, ибо ее научные и профессиональные принципы вступают в противоречие с основной ее целью - служить человеку

4. Человек - наивысшая ценность на свете. Поэтому гуманизм в медицине составляет ее этическую основу, ее мораль и служит нравственному развитию личности медицинского работника.

Дальнейшие исследования планируется посвятить изучению других вопросов медицинской этики и деонтологии.

Литература:

1. Аксельрод А.Ю. Оживление без сенсаций./ А.Ю. Аксельрод. - М.: Знание, 1988. - 208 с.

2. Верхратський С.А. Iсторiя медицини. / С.А. Верхратський, П.Ю. Заблудовський. - К.: Вища школа, 1991. - 432 с.

3. Возiанов О.Ф. Бiологiчна етика - iнвективи теоретикiв i реалii життя / О.Ф. Возiанов // Мистецтво лiкування. - 2004. - № 9 (015). - С. 106 - 107.

4. Гнездилов А.В. Психология и психотерапия потерь. / А.В. Гнездилов - СПб.: Речь, 2002. - 320 с.

5. Грандо А.А. Медицина в зеркале истории. / А.А. Грандо - К.: Здоров’я, 1990. - 152 с.

6. Грандо А.А. Врачебная этика. / А.А. Грандо, С.А. Грандо . - К.: РИА "Триумф", 1994. - 256 с.

7. Добров Г.К. Подлежат ли гласности врачебные ошибки / Г.К. Добров // Украинская медицинская газета. - № 3. - С. 13.

8. Малая Л.Т. История медицины. Очерки. / Л.Т. Малая, В.Н. Коваленко, А.Г. Каминский, Г.С. Воронков . - К.: Либiдь, 2003. - 416 с.

9. Мурашко В.В. Общий уход за больными. / В.В. Мурашко, Е.Г. Шуганов, А.В. Панченко. - М.: Медицина, 1988. - 224 с.

10. Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. / Н.Н. Петров. - Л.: Издательство ГИдУВа, 1948. - 20 с.

11. Рудык Ю.С. Аспекты врачебной этики: от клятвы Гиппократа до доказательной медицины / Ю.С. Рудык, С.Н. Пивовар // Здоров’я Украiни. - 2005. - № 6 (115). - С. 50 - 51.

12. Тимошенко Л. Затянувшаяся агония или достойный уход? / Л. Тимошенко // Мистецтво лiкування. - 2003. - № 1 (1). - С. 91.

13. Этика врача: пересматривается или совершенствуется? // Здоров’я Украiни. - 2005. - № 1 - 2 (134 - 135). - С. 57.