МЕТОДИКА ОЦЕНКА СИММЕТРИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ЮНЫХ СПОРТСМЕНОВ

Кандидат медицинских наук, мастер спорта международного класса В. А. Челноков
Всероссийский научно-исследовательский институт физической культуры и спорта, Москва

Ключевые слова: неравномерность строения, двигательный аппарат, ассиметрия мышц.

Неравномерность строения грудной клетки может быть представлена очень многообразно. Асимметричным бывает расположение реберной дуги и подгрудинного угла. Одна сторона грудной клетки может быть больше другой. Одно или несколько ребер бывают опущены или приподняты. Может быть нарушена равномерность стояния лопаток, ключиц, грудины, плечевых суставов. Несимметричными могут быть и суставы позвоночника - суставы между суставными отростками позвонков, реберно-позвоночные суставы, суставы между телами позвонков [1]. Грудной отдел позвоночника состоит из 12 позвонков, которые с ребрами и грудиной образуют грудную клетку - костный панцирь, защищающий сердце, аорту, легкие, печень от повреждений [2]. Грудная клетка должна иметь определенную степень подвижности, обеспечиваемой громадным количеством суставов. Только в грудном отделе позвоночника их 120. Да, да, именно сто двадцать! Давайте посчитаем вместе: 2 сустава образованы соединением тела каждого грудного позвонка с вышележащим и нижележащим позвонками. По 2 сустава с каждой стороны позвонка образованы верхним и нижним суставными отростками, скрепляющими позвоночник в устойчивую систему, всего - шесть. Кроме того, в грудном отделе к позвоночнику крепятся рёбра, каждое ребро прикрепляется к позвонку 2 суставами. На каждый грудной позвонок приходится по 2 ребра, следовательно, по 4 дополнительных сустава. Это значит, что сумма суставов, принадлежащих каждому грудному позвонку, равна 10. Всего в позвоночнике представлено, как мы знаем, 12 грудных позвонков, следовательно, общее число суставов 120. Помимо этого, в составе грудной клетки есть грудино-реберные суставы - со 2-го по 7-е ребро, т. е. по 5 с каждой стороны грудины (всего 10), 2 грудино-ключичных сочленения и 2 ключично-акромиальных сустава. 2 плечевых сустава имеют прямое анатомическое отношение к грудной клетке. Если прибавить еще 2 сустава - один между рукояткой грудины и ее телом и один между телом грудины и мечевидным отростком, то общая сумма суставов грудной клетки и грудного отдела позвоночника - 138. Мы не учитываем соединения реберных хрящей - с 5-го по 9-е ребро - друг с другом (так называемые межхрящевые суставы) - их очень условно можно назвать суставами. Таким образом, ежесекундно 138 суставов задействованы в обеспечении нормальной работы грудной клетки. Представляете, какая это сложная сеть и как трудно обеспечить здесь правильную координацию и эффективность работы! При этом, если хотя бы один сустав выйдет из строя по причине асимметрии, он действует как клин и нарушает всю гармонию движения в других суставах, позвоночнике и грудной клетке. Именно поэтому так необходима ежедневная, хотя бы даже недолгая, механическая проработка всех суставов грудной клетки - коррекция их подвижности и биомеханических взаимоотношений. Причем сделать это можно с помощью простых общеразвивающих физических упражнений (мелкоамплитудных движений). Во всех нарушенных асимметрией суставах позвоночника возникает ограничение движений и как следствие в большинстве случаев - артрозы (кроме суставов между самими позвонками), а с ними приходят болевые ощущения разной интенсивности.

Дальнейшее ограничение подвижности суставов должно предупреждаться физическими упражнениями на протяжении всей карьеры спортсмена. Об этом знают далеко не все. Кроме того, подвижность грудной клетки обеспечивает дыхательные движения и насыщение организма человека кислородом. Нарушение экскурсии ребер приводит к относительному недостатку кислорода [1]. Поэтому все лица с асимметрией грудной клетки обязательно должны выполнять дыхательные упражнения.

Также часто встречается асимметрия морфологических структур грудной клетки - длинных мышц спины [3, 4]. Правый и левый относительно позвоночника мышечные массивы могут очень сильно разниться. При этом создается неравномерная тяга мышц спины и таким образом образуется асимметричное мышечное силовое поле [1]. У совсем юных спортсменов (5-9 лет) такие трансформации силового мышечного поля приводят к торсии позвоночника или к сколиозу. У спортсменов постарше (10-14 лет) мышечная асимметрия чаще всего ведет к нарушению координации движений (порой значительному), отчего страдают техника выполнения движений и результативность на соревнованиях. Для выравнивания мышечного тонуса [5] в качестве профилактических средств следует чаще применять массаж и мягкие техники мануальной медицины. Особенно важно при массаже и мануальном воздействии применять так называемое "пружинирование" грудной клетки и позвоночника. Этот лечебный и профилактический прием, взятый из мануальной терапии, может в значительной степени решить вопрос лонгитудинальной оптимизированной подвижности грудной клетки.

Мышечная асимметрия грудной клетки может сопровождаться также образованием мышечных и сухожильных затвердений - триггерных миофасциальных зон с их самостоятельной электрической активностью. Миофасциальные триггерные зоны могут генерировать значительный по интенсивности болевой синдром [5]. Для его устранения применяются орошение хлорэтилом, новокаиновые блокады, массаж, миофасциальный релиз, мягкие техники мануальной медицины, в том числе постизометрическая релаксация [5].

Асимметрия строения грудной клетки может проявиться (реализоваться) различными по интенсивности и продолжительности мышечными болями. В обычной жизни без выраженных физических нагрузок асимметрия чаще всего проявляется в виде беспричинных болей в старшем и пожилом возрасте. В спорте в любом возрасте асимметрия при выполнении больших нагрузок проявляется болями в 50 % случаев. А в "асимметричных" видах спорта: метании копья, метании диска и молота, толкании ядра, фехтовании, игре в теннис, гребле на каноэ, стрельбе из лука и т. д. - асимметрия морфологических структур грудной клетки почти всегда становится причиной значительных препятствий в карьере, как это было в случае с одной из лучших теннисисток мира Марией Шараповой. Асимметрия грудной клетки может проявиться и в видах спорта, тем или иным образом связанных с временной двигательной компрессионной деформацией грудной клетки. Например, при приземлении в прыжках в высоту, в прыжках с шестом, в прыжках в длину, тройным, с трамплина на лыжах, а также в спортивной борьбе, боксе, тяжелой атлетике, при падениях в футболе, хоккее, баскетболе, ручном мяче и т. д. Следует особо отметить, что асимметрия спортивной двигательной деятельности может значительно усилить врожденную асимметрию грудной клетки и сопряженных с ней морфологических структур.

Методика оценки асимметрии по В. А. Епифанову. Неравномерность грудной клетки также может носить не врожденный, а приобретенный характер. Для определения врожденной или приобретенной асимметрии грудной клетки, позвоночника, положения ребер и стояния ключиц и лопаток у спортсменов в любом возрасте обязательно следует провести осмотр, пальпацию и перкуссию, а также исследование объема движений морфологических субстратов, указанных в определенной последовательности в нижеследующей комплексной методике. Данная поэтапная методика обследования эффективна при обнаружении видимой и скрытой патологии опорно-двигательного аппарата, а результаты оценки морфологии и функции могут и должны быть использованы при постановке диагноза, при патогенетическом лечении и при профилактике прогрессирования асимметрии в ходе тренировочного процесса. В основе диагностической методики лежит схема обследования опорно-двигательного аппарата лиц с предполагаемым остеохондрозом позвоночника, предложенная корифеем современной спортивной медицины и вертебрологии В. А. Епифановым [2]. Нам удалось модифицировать ее для обследования спортсменов и физкультурников различного возраста. Предлагаемый вариант методики обследования спортсменов разного возраста может применяться во время углубленных медицинских обследований, а также этапных и текущих обследований при "непонятных" болях или дискомфорте в области грудной клетки. К сожалению, сегодня до 10-15 % детей, пришедших в спортивные секции, команды и клубы, имеют асимметрию грудной клетки, ребер, лопаток, мышц и позвоночника. И тренер, и врач должны уметь выявить или хотя бы обратить внимание на асимметричные зоны тела спортсмена с целью последующей оптимизации тренировочного процесса или соответствующего лечения. Следует особо подчеркнуть, что зачастую асимметрия грудной клетки служит прямым противопоказанием к занятиям различными видами спорта.

Визуальная диагностика состояния грудной клетки и грудного отдела позвоночника

А. Осмотр спереди

1. Плечевой пояс и тазовый пояс должны находиться на параллельных осях.

2. Правая и левая стороны грудной клетки должны быть симметричны.

3. Соотношение длины туловища и длины нижних конечностей учитывается как прогностический признак в различных видах спорта.

4. Стояние плеч. Симметрия.

5. Пороки осанки. Симметрия.

6. Наличие общего и местного ожирения. Симметрия

7. Состояние и симметрия развития мышечной системы.

8. Прямостояние грудины, особенности конфигурации грудины.

9. Конфигурация ребер. Конфигурация прикреплений ребер к грудине.

10. Развитие грудных мышц (в сравнении друг с другом). Симметрия.

11. Величина дельтовидных мышц (в сравнении друг с другом).

12. Величина надключичной впадины. Симметрия.

13. Развитие верхней порции прямых мышц живота.

14. Развитие средней и нижней порций мышц живота.

15. Развитие косых мышц живота. Симметрия.

Б. Осмотр сзади

1. Положение плечевого пояса. Симметрия.

2. Положение лопаток, их величина, симметрия, прилежание к грудной клетке.

3. Расположение верхних конечностей относительно друг друга.

4. Соотношение стояния позвоночника и расположения оси таза.

5. Состояние мышц межлопаточной области. Атрофия. Симметрия.

6. Состояние околопозвоночных мышц. Атрофия. Симметрия.

7. Величина кифоза грудного отдела позвоночника. Его привычность.

8. Выстояние остистых отростков позвонков. Симметрия.

9. Имеется ли сколиоз. Если да, то обязательно рентгенологическое исследование.

В. Осмотр сбоку

1. Исследование изгибов позвоночника. Величина грудного и крестцового кифоза, выраженность шейного и поясничного лордоза.

2. Исследование осанки в целом.

3. Определение формы грудной клетки.

Пальпаторная и перкуссионная диагностика грудной клетки и позвоночника

1. Пальпация области грудной клетки с целью выявления болезненных точек и зон (в том числе миофасциальных).

2. Пальпация области грудной клетки с целью выявления деформаций и асимметричных морфологических субстратов.

3. Пальпация остистых отростков с уровня Th1 до уровня L-1 (каждый остистый отросток должен находиться на средней линии). Профессор В. А. Епифанов особо подчеркивает, что любое отклонение остистых отростков в сторону свидетельствует о ротационной патологии. При любом подозрении на ротацию необходимо рентгенологическое исследование.

4. Пальпация расстояния между суставными отростками позвонков. В норме оно примерно одинаково. Увеличение данного расстояния может свидетельствовать об избыточном растяжении связочно-капсульного аппарата, нестабильности позвоночно-двигательного сегмента. Необходимо функциональное рентгенологическое исследование.

5. Уменьшение промежутка между остистыми отростками встречается при подвывихах или травмах. Необходимо срочное рентгенологическое исследование.

6. Пальпация каждого из суставов позвоночника, которые располагаются с обеих сторон между остистыми отростками, ориентировочно на 2,5 см кнаружи от них. Суставы расположены под околопозвоночными мышцами. Профессор В. А. Епифанов считает, что болезненность и спазм околопозвоночных мышц при пальпации указывают на патологию данных структур.

7. При перкуссии каждого остистого отростка, начиная с первого грудного позвонка, двигаясь в каудальном (к поясничному отделу) направлении, удается дифференцировать болезненность этого отдела позвоночника от более глубоко расположенного источника боли (например, легкие, почки). Консультация пульмонолога и уролога.

8. Пальпация надостистой связки, которая прикрепляется к остистым отросткам каждого позвонка, связывая их между собой. Выясняются ее болезненность и натяжение.

9. Повреждение (растяжение) заднего связочного комплекса определяется расширением межпозвоночных пространств.

10. При повреждении (растяжении) надостистых и межостистых связок палец исследователя проникает между смежными пространствами глубже, чем в норме.

11. Пальпация околопозвоночных мышц грудного отдела включает в себя и исследование поясничного и крестцового отделов позвоночника, так как наличие мышечного спазма возможно и в зонах, отдаленных от первичного патологического очага.

12. Одно и двусторонний спазм мышц может явиться следствием деформации позвоночника (сколиотическая установка позвоночника и др.). Необходимо рентгенологическое исследование.

13. Пальпация триггерных точек и триггерных зон в околопозвоночной мускулатуре. (Уплотнение мышечной и соединительной ткани.) Для уточнения диагноза необходима магнитно-резонансная томография.

14. Пальпаторно-визуальное определение асимметрии мышц (например, удлинение паравертебральных мышц на стороне выпуклости искривления позвоночника и спазм на стороне вогнутости).

А. Сгибание.

Б. Разгибание.

В. Наклоны влево и вправо. Г. Ротация.

Исследование активных движений

А. Флексия (сгибание корпуса вперед): исходное положение пациента - стоя ноги на ширине плеч. В норме при осмотре сбоку лордоз либо сглажен, либо кифозирован. Следует особо отметить, что нормальный позвоночник при сгибании вперед образует плавную дугу. Сохранение поясничного лордоза при флексии свидетельствует о патологии. Необходимо помнить, что основное сгибание происходит в поясничном отделе. Остающийся поясничный лордоз при сгибании туловища служит доказательством ограниченной подвижности в поясничном отделе позвоночника. Состояние, когда сгибание происходит исключительно в тазобедренных суставах, характерно для спазма околопозвоночных мышц. Наиболее точное исследование работы позвоночника при флексии обеспечивается измерением расстояния между остистыми отростками с уровня Th-1 - Th-12 и Th-12 - S-1 в исходном положении стоя и при сгибании (Th - сокращение, принятое в медицине, от thoracicus - грудной, S - сокращение от понятия "крестцовый" - sacralis). В норме это расстояние при наклоне ориентировочно увеличивается на 10 см. У здоровых людей разность в грудном отделе составляет 2,5 см, а в поясничном 7,5 см. Ограничение сгибания диагностируется при поражении задней продольной связки.

Б. Экстензия (разгибание корпуса): исходное положение пациента - стоя, ноги на ширине плеч. Осмотр следует проводить сбоку, используя в качестве ориентиров остистые отростки Th-1-S-1. В норме пациент способен разогнуться в пределах 30ο. К нарушениям, ограничивающим экстензию, следует отнести дорсальный кифоз, анкилозирующий спондилит, остеохондроз позвоночника (острая и подострая стадии).

В. Боковые наклоны: исходное положение исследуемого - стоя, ноги на ширине плеч, в норме при боковом наклоне вертикальная линия, соединяющая остистые отростки Th-1 - S-1, отклоняется от вертикали на 30-35^ο. В крайних положениях рекомендуется измерить и сравнить расстояние между пальцами рук и полом. Исследование боковых наклонов можно проводить также в положении сидя на стуле или на кушетке. При исследовании позвоночника в положении бокового наклона может проявиться неравномерность наклона отдельных позвоночно-двигательных сегментов. Ложная неограниченная боковая подвижность может обнаруживаться при фиксации нижнегрудного и верхнепоясничного отделов. Значительная подвижность в нижнепоясничном отделе маскирует ригидность вышележащих отделов.

Г. Ротация: исходное положение исследуемого стоя, ноги на ширине плеч, пациент должен повернуть плечи и туловище вправо, затем влево, таз должен быть фиксирован или руками врача, или особым исходным положением - сидя на стуле лицом к спинке. Нормальным является поворот на 40-45ο, при этом любую асимметрию следует считать патологией.

Данная методика исследования проста и валидна. Кроме того, она дает исследователю довольно полную информацию о способности позвоночника и грудной клетки к спортивной двигательной активности. Затем она выявляет значимые при занятиях спортом проблемы позвоночника и грудной клетки в детском, юношеском и юниорском возрасте еще до того, как эти проблемы реализуются в пролонгированный болевой синдром. При необходимости данную методику можно дополнить рентгенологическим исследованием позвоночника или исследованием проблемных зон на магнитно-резонансном томографе. И самое главное - методика дает возможность выявлять асимметрию грудной клетки позвоночника и мышц-сателлитов, помнить о ней в процессе тренировочной деятельности и прилагать усилия для ее нейтрализации. Недопустимо, чтобы тренер или врач, не разобравшись, не проанализировав ситуацию, советовал и юному спортсмену при болях в позвоночнике или грудной клетке: "Иди, потренируй мышечный корсет". Следует обратить внимание на ненаучность и неизбирательность термина "мышечный корсет". Этот термин - такая же аллегория, как и "стальная спина", "осиная талия", "косая сажень". С научной точки зрения он не дает точной структуральной характеристики, а уводит и врача и исследователя в мир умозрительных представлений, таких как бронированный кулак, медный лоб, наставленные рога и т. д. После постановки диагноза необходимо вместе со спортивным врачом разработать программу профилактики асимметрии.

При обнаружении асимметрии в восстановительную и тренировочную двигательную деятельность обязательно следует ввести следующие физические упражнения.

1. Дыхательные упражнения (форсированное дыхание грудной клеткой).

2. Мелкоамплитудные сгибания и разгибания корпуса.

3. Мелкоамплитудные наклоны влево и вправо.

4. Вращения корпусом.

6. Жим штанги лежа.

7. Симметричные растягивания эспандера.

8. Симметричные упражнения с гантелями небольшого веса лежа, сидя и стоя.

9. Симметричные подтягивания на перекладине.

10. Симметричные тяги тренажера спиной.

11. Симметричные сведения рук на тренажере.

12. Подъем ног на тренажере в положении виса с упором на предплечья.

Выводы

1. Асимметрия грудной клетки должна быть диагностирована в детском возрасте с целью ее возможной лонгитудинальной коррекции.

2. При диагностике асимметрии грудной клетки следует использовать методику В. А. Епифанова, изложенную в статье.

3. При обнаружении проявлений асимметрии нужно прежде всего кардинально решить вопрос о допуске спортсмена к занятиям данным видом спорта.

4. Следует обратить внимание на то, что "асимметричные" виды спорта могут усугубить уже имеющееся состояние морфологической асимметрии и спровоцировать перманентный болевой синдром.

5. На протяжении спортивной карьеры целесообразно введение специальных физических упражнения, корригирующих функциональное состояние грудной клетки на основе индивидуальной программы профилактики болевых синдромов, составленной спортивным врачом.

6. При имеющейся асимметрии обязательно следует проводить целенаправленную двигательную коррекцию работы суставов грудной клетки и позвоночника.

7. При тренировке детей и юниоров с асимметрией грудной клетки в восстановительные мероприятия рекомендуется вводить мягкие техники мануальной терапии, миофасциальный релиз, массаж.

Литература

1. Веселовский В. П. Практическая вертебрология и мануальная терапия. Рига, 1993. - 344 с.

2. Епифанов В. А., Ролик И. С., Епифанов А. В. Остеохондроз позвоночника. - М., Академический печатный дом, 2000. - 343 с.

3. Епифанов В. А. Остеохондроз позвоночника // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. 2005, № 2 (11), с. 26-34.

4. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). Руководство для врачей. - М: Медресс-информ, 2003. - 670 с.

5. Скоромец А. А. Лечение спондилогенных неврологических синдромов. - СПб.: Гиппократ, 2001. - 157 c.