Диагностика повреждений крупных суставов у юных спортсменов на этапах реабилитации

ДЕТСКИЙ СПОРТ И ТРАВМЫ

Abstract

Diagnostics of lesions of large joints in young athletes at stages

of rehabilitation

A.G. Safina, Ph.D., lecturer

F.A. Shemuratov, Ph.D., lecturer

Kama state institute of physical culture, Naberezhnye Chelny

Key words: diagnostics, lesions, joints, efficiency, cofficient of dynamics of rehabilitation.

The purpose of this study was to define the evaluating criteria, characterizing physical potential rehabilitation of young athletes with lesions of large joints in the process of therapeutic physical culture.

The complex inspection and treatment of 35 patients (5-14 y.o.) was carried out. The patients, pased rehabilitation treatment were investigated. At the inspection of the patients the applied clinical, neuroorthopedic and roentgenologycal methods were used.

Диагностика повреждений крупных суставов у юных спортсменов на этапах реабилитации

Кандидат медицинских наук, доцент А.Г.

Ключевые слова: диагностика, повреждения, суставы, эффективность, коэффициент динамики восстановления.

Введение. Наиболее многочисленной группой больных, нуждающихся в комплексном восстановительном лечении, являются пациенты с последствиями травм опорно-двигательного аппарата (ОДА). В процессе реабилитационных мероприятий метод динамического наблюдения организуется таким образом, чтобы можно было наиболее объективно охарактеризовать недостаточность локомоторной функции ОДА [10, 11].

Широкое использование методов математического моделирования в медицинской практике [1, 2], применение индексов, требующих длительных расчетов и специальных знаний, обуславливают необходимость упорядочения формализованной процедуры для дальнейшей обработки полученных данных с помощью персонального компьютера (ПК). Самый оптимальный вариант - применение ПК как автоматизированной системы диалогового сбора информации, ее хранения, обработки и выдачи по запросу потребителя. Расширение программ компьютерного обеспечения позволяет автоматизированной системе значительно повысить качество реабилитационных мероприятий с помощью контроля их эффективности у широкого контингента больных [12, 14, 19].

Целью настоящего исследования было определение оценочных критериев, характеризующих физический реабилитационный потенциал юных спортсменов с поражениями крупных суставов в процессе занятий лечебной физкультурой.

Материалы и методы исследования. Проведено комплексное обследование и лечение 35 пациентов (от 5 до 14 лет). Исследовались больные, прошедшие курсы восстановительного лечения в травматологическом отделении детской многопрофильной больницы № 2 и отделении реабилитации детской поликлиники № 5 г. Набережные Челны. При обследовании больных применялись клинический, нейроортопедический и рентгенологический методы. Клинический метод объеденил изучение анамнеза, исследование соматического и неврологического статусов для исключения заболеваний, которые могли бы повлиять на результаты исследований. Нейроортопедический метод включал измерение объема движений в суставе, измерение окружности больной и здоровой конечностей для уточнения степени гипотрофии, мануальное мышечное тестирование (ММТ), рентгенологическую оценку пораженных суставов. В соответствии с планом обследования у каждого больного определялись активность в повседневной деятельности; степень тяжести анатомо-функциональных нарушений в крупных суставах и количество сегментов, вовлеченных в формирование порочного двигательного стереотипа конечностей или участвующих в нем; взаимоотягощающее влияние сопутствующих патологических факторов; сохранность основных функций конечностей; особенности компенсаторно-приспособительных процессов, развивающихся при двигательной недостаточности; коэффициенты динамики восстановления двигательной активности суставов.

Лечебно-реабилитационные мероприятия были представлены мануальной терапией, в основном мобилизацией спастических мышц по методике постизометрической релаксации (ПИР), растяжками, формировани ем оптимального двигательного стереотипа по методике проприоцептивного нейромышечного облегчения, предложенной K. Bobat, В. Воbаt (1964). Лечебная гимнастика проводилась по индивидуальной программе в режиме прогрессивно возрастающей нагрузки и включала физические упражнения на координацию движений, формирование правильной походки, укрепление ослабленных мышечных групп [7, 10, 11]. Широко применялись массаж, методы физио- и гидротерапии [2, 4].

Данные клинических наблюдений позволили считать достаточно информативным и оценочным минимумом для определения локальной анатомо-функциональной недостаточности суставов комплексную характеристику, включающую информацию об амплитуде движения, дефиците мышечной функции и характере контрактуры.

Каждое из этих показателей имеет кодовое обозначение в зависимости от степени нарушений. Для каждого определенного по методике SFTR [18] вида движения для данного сустава вводились следующие характеристики:

MAX - амплитуда движения по стандартам,

ISPOZ - величина исходной позиции,

PASDV - пассивная амплитуда движения,

AKTDV - активная амплитуда движения.

По этим данным вычислялись фактические амплитуды пассивного и активного движений:

AMPAS=PASDV-ISPOZ,

AMAKT=AKTDV-ISPOZ.

Затем определялись относительные амплитуды пассивного и активного движений:

OAMPAS = AMPAS/MAX,

OAMAKT = AMAKT/MAX.

Подвижность в суставе оценивалась по относительному объему движений в данном суставе и характеру распределения ограничения подвижности по различным направлениям движения. Для пассивных движений подвижность в суставе определялась следующим образом:

PPAS =Ц [MINPAS*(VPAS/k)**1/n],

где: VPAS - объем относительных движений в суставе,

MINPAS - минимальная относительная амплитуда в суставе,

n - число плоскостей движения в суставе,

k - коэффициент, учитывающий число возможных движений в суставе.

k=4 - для плечевого, локтевого, лучезапястного, голеностопного суставов,

k=8 - для тазобедренного сустава,

k=2 - для коленного сустава.

Минимальная относительная амплитуда равна минимальному значению OAMPAS.

Так как плоскости движения в суставе являются ортогональными, то для получения объема относительных движений в суставе относительные движения для различных плоскостей перемножаются, а движения в одной плоскости складываются.

Для активных движений подвижность в суставе определялась следующей формулой:

PAKT = Ц[MINAKT*(VAKT/k)**1/n],

где все входящие величины определяются так же, как в случае пассивных движений.

Определялась степень подвижности в суставе с использованием рангового подхода - 6 рангов.

Коэффициент динамики восстановления двигательной активности для сустава определялся как отношение подвижности в суставе после лечения к подвижности в нем до лечения.

KDPAS = PPASK / PPAS,

KDAKT = PAKTK / PAKT,

где: PPASK и PAKTK - подвижности в суставе после лечения (соответственно для пассивных и активных движений).

М - дефицит мышечной функции в общем случае - определялся по уровню статической и динамической работоспособности мышц, участвующих в работе сустава, и по результатам ММТ. Вводилось 6 классов дефицита мышечной функции - от 0 до 5. Данная величина определялась до и после восстановительного лечения, чтобы учесть динамику улучшения мышечной активности.

Н - показатель контрактуры. Для характеристики вводилось 7 классов, определяющих контрактуру в зависимости от первично пораженной ткани (артрогенная, десмогенная, миогенная, нейрогенная, комбинированная).

В итоге анатомо-функциональная недостаточность суставов пораженной конечности характеризовалась введенными для каждого сустава величинами:

PAS (0-5) - характеристикой пассивных движений, оценивающей относительный объем пассивных движений в данном суставе и характер распределения ограничения подвижности по различным направлениям движения;

AKT (0-5) - характеристикой активных движений, оценивающей относительный объем активных движений в данном суставе и характер распределения ограничения подвижности по различным направлениям движения;

KDPAS - коэффициентом динамики для пассивных движений, определяемым как отношение подвижности в суставе после лечения к подвижности в нем до лечения. Все это использовалось для характеристики пассивных движений;

KDАКТ - коэффициентом динамики для активных движений, определяемым как отношение подвижности в суставе после лечения к подвижности в нем до лечения, все это использовалось для характеристики активных движений;

PAS, AKT, H и М - параметрами, характеризующими степень тяжести контрактуры.

Вся имеющаяся о пациенте информация заносилась в итоговую таблицу, где каждому пациенту соответствовала своя строка, при этом автоматически вычислялись необходимые параметры. После сбора информации по достаточному числу пациентов был проведен статистический анализ с целью определения эффективности реабилитационных мероприятий и влияния различных факторов на процесс восстановления нарушенных функций конечности. Была проведена статистическая обработка выборок для указанных параметров с целью определения их математического ожидания, стандартного отклонения, доверительных интервалов [3, 9, 12,19].

Исследования проводились с применением ПК с процессором Pentium-166. Для работы с программой можно использовать ПК с процессором 486 или старше, оперативной памятью от 16 Мб. Должны быть установлены операционная система Windows-95 и программа MS Excel-97. Разрешение экрана - 800х600.

Для оценки анатомо-функциональной недостаточности сустава проводилось исследование амплитуды движений в суставах конечностей [6, 9, 16, 18]. Вводилась в рассмотрение исходная позиция. Ноль градусов исходной позиции - анатомическая позиция, представляющая ноль градусов движения сустава. Если при движении в данном суставе нельзя было достичь исходной стандартной позиции (например, вследствие патологических изменений), то фактическая амплитуда движения полагалась равной разности измеренной амплитуды и исходной позиции.

При оценке активных движений особое внимание уделялось тому, чтобы больной совершал активное движение в строго заданных врачом плоскостях, сохраняя устойчивость тела в пространстве, так как это характеризует особенности нервной системы [7, 8, 10, 11]. Если больной совершал движения не в заданных плоскостях, но в пределах среднефизиологической нормы, то величина соответству ющей амплитуды бралась в пределах 0,1 - 0,3 от стандартной амплитуды, что позволяло учесть указанные выше нейроортопедические аспекты. Мануально-мышечное тестирование фиксировалось в баллах в соответствии с общепринятой в клинической практике классификацией [4, 13, 18] и обозначалось кодом ММТ по 5-балльной системе.

Исследовались силовые качества мышечных групп верхних и нижних конечностей [4, 9, 13, 17].

Результаты исследования и их обсуждение. На основании проведенных исследований установлено, что анатомо-функциональная недостаточность суставов пораженной конечности может быть охарактеризована введенными для каждого сустава величинами: PAS (0-5), AKT (0-5), KDPAS, KDАКТ.

Таким образом, предложенные нами коэффициен ты динамики восстановления двигательной активности сустава являются интегральными критериями оценки состояния крупных суставов и периартикулярных тканей до, в процессе и после восстановительного лечения. Результаты, полученные путем расчета данных коэффициентов, использовались при определении категории реабилитационной сложности больного с дефицитом двигательной активности конечностей.

При комплексной оценке локомоторной функции пораженной конечности использовались следующие параметры и характеристики:

- параметры, характеризующие анатомо-функцио нальную недостаточность суставов поврежденного сегмента;

- сохранность основных функций конечностей (по пятибалльной системе);

- выраженность компенсаторно-приспособительных процессов (по пятибалльной системе);

- доминантность пораженной конечности (0 или 1);

- сопутствующие контрактуре патологические факторы (по пятибалльной системе);

- количество вовлеченных в патологический симптомокомплекс двигательных сегментов.

Таким образом, зная вид травмы и характер контрактуры каждого пациента, можно сразу оценить, насколько его гониометрические и динамометрические характеристики отличаются от средних для данной категории больных, что дает основание прогнозировать восстановление локомоторной функции конечности в результате лечения, поэтому статус больных с нарушением локомоторных функций конечностей требует многофакторной оценки.

Заключение. Оптимальными оценочными критериями, характеризующими реабилитационный потенциал, являются: а) выраженность анатомо-функциональных нарушений в крупных суставах; б) дефицит основных функций конечностей; в) взаимоотягощающее влияние сопутствующих патологических факторов, вызвавших дефицит функций; г) особенности компенсаторно-приспособительных процессов; д) устойчивость патологического двигательного стереотипа.

Интегральным критерием оценки степени реабилитационной сложности больных с дефицитом двигательной активности являются коэффициенты динамики восстанов ления двигательной активности суставов (KDPAS и KDAKT), определяемые на этапах восстановительного лечения.

Литература

1. Богданов О.В. с соавт. Новые медицинские технологии и системы комплексной поэтапной реабилитации в Центре реабилитации и оздоровления детей "Возвращение":Тез. докл. Всесоюз. научн.-практ. конф. "Актуальные вопросы медицинской реабилитации в современных условиях". М, 1999, с.105-108.

2. Вадбольская З.И., Черфас М.Д., Григорьева В.Д. и др. Эффективность физических факторов в комплексном лечении детей после вправления врожденного вывиха бедра//Вопросы курортологии, 1987, №6, с. 33-36.

3. Ващенко Н.Д.// Управляющие системы и машины. 1992, № 5-6, с. 26-30.

4. Вейес М., Зембатый А., Хремец В. и др. Физиотерапия. - М.: Медицина, 1986. - 496 с.

5. Вельтищева Ю.Е., Кисляк Н.С. Справочник по фукциональной диагностике в педиатрии - М.: Медицина, 1979.-624 с.

6. Гамбурцев В.А. Гониометрия человеческого тела.- М.: Медицина, 1973. - 95 с.

7. Гандельсман А.Б. Лечебная физическая культура в детской ортопедической клинике. //Сб. науч. работ. - Л. - 1962, с.17.

8. Гончарова М.И., Гришина А.В., Мирзоева И.И. Реабилитация детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата: Метод. реком.. Л. 1977, с. 12.

9. Давиденков С.Н. Современные методы диагностики и контроля за эффективностью лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата: Сб. ст. - Л.: ЛНИТО, 1981. - с. 20.

10. Епифанов В.А. Физическая реабилитация в терапии сколиотической болезни: Тез. докл. Всесоюз. научн.-практ. конф: Актуальные вопросы медицинской реабилитации в современных условиях. М., 1999, с. 233-236.

11. Епифанов В.А. Восстановительное лечение больных с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата. - Ташкент: Медицина, 1984. - 287с.