Прихода И.В., Подорожко О.А.

Луганский национальный педагогический университет имени Тараса Шевченко

Аннотация. В статье обсуждены основные вопросы вторичной профилактики ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки. Рассмотрены методы вторичной профилактики, дана их краткая характеристика. Приведены практические способы реализации профилактического направления на стационарном и поликлиническом этапах оказания медицинской помощи.

Ключевые слова: вторичная профилактика, ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака.

Анотацiя. Прихода I.В., Подорожко О.О. Вторинна профiлактика iшемiчного iнсульту i транзиторноi iшемiчноi атаки. У статтi оговоренi основнi питання вторинноi профiлактики iшемiчного iнсульту i транзиторноi iшемiчноi атаки. Розглянуто методи вторинноi профiлактики, дана iх кратка характеристика. Наведено практичнi засоби реалiзацii профiлактичного напряму на стацiонарному та полiклiнiчному етапах надання медичноi допомоги.

Ключовi слова: вторинна профiлактика, iшемiчний iнсульт, транзиторна iшемiчна атака.

Annotation. Prikhoda I.V., Podorozhko O.A. Second prophylaxis of ischemic stroke and transitory ischemic attack. The main issues of second prophylaxis of ischemic stroke and transitory ischemic attack are discussed in the article. The methods second prophylaxis and its brief characteristics have been examined. The methods of practical prophylaxis direction on hospital and polyclinic stage of medical care are presented.

Key words: second prophylaxis, ischemic stroke, transitory ischemic attack.

Вторичная профилактика ишемического инсульта (ИИ) наиболее актуальна у больных, перенесших малый ИИ или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Для точного установления диагноза ИИ или ТИА требуется проведение нейровизуализации (рентгеновской компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной терапии (МРТ)), без которой ошибка в диагнозе составляет не менее 10%. Кроме того, для выяснения причины первого ИИ или ТИА требуются дополнительные исследования [2, 3].

Основные инструментальные и лабораторные методы для выяснения причины ИИ или ТИА:

1. ультразвуковое дуплексное сканирование (УДС) сонных и позвоночных артерий;

2. электрокардиография (ЭКГ);

3. общий клинический и биохимический анализ крови.

Если эти методы не выявляют возможных причин цереброваскулярной патологии (нет признаков атеросклеротического поражения сосудов, кардиальной патологии, гематологических нарушений), показано дальнейшее обследование.

Дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования для выяснения причины ИИ или ТИА:

1. трансторакальная эхокардиография;

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ;

3. чрезпищеводная эхокардиография;

4. исследование крови на выявление антифосфолипидных антител;

5. церебральная ангиография (при подозрении на расслоение внутренней сонной или позвоночной артерии, фиброзно-мышечную дисплазию сонных артерий, синдром мойя-мойя, церебральный артериит, аневризму или артериовенозную мальформацию).

Работа выполнена по плану НИР Луганского национального педагогического университета имени Тараса Шевченко.

Формулирование цели исследования.

Целью данного исследования является изучение современного состояния проблемы вторичной профилактики ИИ или ТИА методом аналитического обзора научной литературы.

Больным, перенесшим ИИ или ТИА на фоне церебрального атеросклероза, артериальной гипертензии или кардиальной патологии, необходимы немедикаментозные методы вторичной профилактики инсульта:

1. отказ от курения или уменьшение числа выкуриваемых сигарет;

2. отказ от злоупотребления алкоголем;

3. гипохолестериновая диета;

4. снижение избыточной массы тела.

В качестве лечебных мероприятий для вторичной профилактики повторного ИИ или ТИА доказана эффективность:

1. антиагрегантов;

2. непрямых антикоагулянтов (при кардиоэмболическом механизме);

3. антигипертензивной терапии;

4. каротидной эндартерэктомии (при стенозе внутренней сонной артерии более 70% диаметра).

Одно из ведущих мест во вторичной профилактике ИИ или ТИА занимают антиагреганты. Для вторичной профилактики ИИ или ТИА доказана эффективность:

1. ацетилсалициловой кислоты от 75 до 1500 мг/сут;

2. тиклопидина по 500 мг/сут;

3. клопидогреля по 75 мг/сут;

4. дипиридамола от 225 до 400 мг/сут.

Метаанализ результатов исследований по оценке антиагрегантов у больных, перенесших ИИ или ТИА, показал, что они снижают риск развития повторных цереброваскулярных катастроф, инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Ацетилсалициловая кислота для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний используется в дозе от 30 до 1500 мг/сут. Установлено, что частота сердечно-сосудистых заболеваний при приеме больших доз (500 - 1500 мг/сут) снижается на 19%, средних доз (160 - 325 мг/сут) - на 26%, небольших доз (75 - 150 мг/сут) - на 32%. Использование крайне низких доз ацетилсалициловой кислоты (менее 75 мг/сут) менее эффективно, частота сердечно-сосудистых заболеваний уменьшается всего на 13%. Учитывая меньший риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при применении средних и небольших доз ацетилсалициловой кислоты, для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний оптимальным является ее применение в дозах от 75 до 325 мг/сут [1].

Результаты проспективного наблюдения около 40 000 больных ИИ показали, что раннее (в первые двое суток инсульта) применение ацетилсалициловой кислоты предупреждает 9 повторных ИИ или смертельных исходов у 1000 больных в течение одного месяца. Назначение ацетилсалициловой кислоты не противопоказано даже в тех случаях, когда диагноз ИИ не доказан результатами КТ или МРТ головного мозга и остается определенная вероятность (около 5 - 10%) внутримозгового кровоизлияния, так как польза от ее применения превышает риск, связанный с возможными осложнениями [2, 3].

В настоящее время при ИИ или ТИА рекомендуется назначение антиагрегантов уже со второго дня заболевания, что уменьшает риск развития повторных острых цереброваскулярных и сердечно-сосудистых катастроф. Лечение в остром периоде ИИ или ТИА обычно начинают с ацетилсалициловой кислоты в дозе 150 - 300 мг/сут, что дает быстрый антиагрегантный эффект; в дальнейшем можно использовать меньшие дозы (75 - 150 мг/сут) [2, 3].

В сравнительном исследовании тиклопидина по 500 мг/сут и ацетилсалициловой кислоты (1300 мг/сут) заболеваемость повторным ИИ была на 48% ниже в группе больных, принимавших в течение первого года лечения тиклопидин. За период всего пятилетнего наблюдения показано снижение частоты развития повторного инсульта на 24% в группе больных, принимавших тиклопидин, по сравнению с пациентами, которые использовали ацетилсалициловую кислоту [9].

Результаты сравнительного исследования эффективности клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты у больных с высоким риском ишемических заболеваний показали, что прием клопидогреля в дозе 75 мг/сут более значительно, чем использование ацетилсалициловой кислоты в дозе 325 мг/сут, снижает частоту острых цереброваскулярных и сердечно-сосудистых катастроф. Проспективное наблюдение около 20 000 больных, перенесших ИИ, инфаркт миокарда или имеющих заболевание периферических артерий, показало, что в группе больных, получавших клопидогрель в дозе 75/сут, ИИ, инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть возникали достоверно реже (5,32% в год), чем у пациентов, принимавших ацетилсалициловую кислоту в дозе 325 мг/сут (5,83%). Преимущество клопидогреля наиболее значительно в группе больных с высоким риском развития ИИ или ТИА, а также других острых цереброваскулярных и сердечно-сосудистых катастроф [7, 8, 9, 10].

Комбинация дипиридамола с ацетилсалициловой кислотой более эффективна, чем монотерапия ацетилсалициловой кислотой. Показано, что комбинация дипиридамола по 400 мг/сут и ацетилсалициловой кислоты по 50 мг/сут снижает риск развития ИИ или ТИА на 22,1% по сравнению с назначением ацетилсалициловой кислоты по 50 мг/сут [2, 3, 4, 5, 9].

В настоящее время ацетилсалициловая кислота является препаратом выбора среди антиагрегантов для вторичной профилактики ИИ или ТИА. В тех случаях, когда ацетилсалициловая кислота противопоказана или ее прием вызывает побочные эффекты, показано применение других антиагрегантов (дипиридамол, тиклопидин). Переход на эти антиагреганты или их комбинация с ацетилсалициловой кислотой рекомендуется также в тех случаях, когда на фоне приема ацетилсалициловой кислоты развился повторный ИИ или ТИА.

Непрямые антикоагулянты используются для вторичной профилактики ИИ или ТИА у пациентов с высоким риском эмболических осложнений. Варфарин назначается в дозе 2,5 - 7,5 мг/сут и требует постоянного контроля уровня свертываемости крови (активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)) для подбора его оптимальной дозы и профилактики возможных геморрагических осложнений. Метаанализ результатов 5 исследований эффективности варфарина у пациентов с мерцательной аритмией, перенесших кардиоэмболичесикй ИИ или ТИА, покaзал, что при регулярном приеме этого препарата риск ИИ или ТИА снижается на 68%. Однако у части больных противопоказан прием антикоагулянтов, некоторым сложно регулярно контролировать АЧТВ. В этих случаях вместо антикоагулянтов применяют антиагреганты [2, 3, 4, 5].

Сравнение эффективности варфарина и ацетилсалициловой кислоты в дозе 325 мг/сут у пациентов, перенесших атеротромботический или лакунарный ИИ, не показало каких-либо преимуществ варфарина над ацетилсалициловой кислотой, поэтому в этой группе пациентов более обосновано назначение антиагрегантов [2, 3, 4, 5].

Определенное значение в профилактике церебрального атеросклероза и повторного ИИ или ТИА придается диете с низким содержанием жира (гипохолестериновая диета). В случаях выявления гиперлипидемии (повышение уровня общего холестерина более 5,2 ммоль/л, триглицеридов более 2 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности более 3 ммоль/л, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности менее 0,9 ммоль/л) рекомендуется более строгая диета [2, 3, 5].

При выраженном атеросклеротическом поражении сонных и позвоночных артерий может быть использована диета с низким содержанием жира (снижение потребления холестерина до 5 мг в день) для предупреждения прогрессирования атеросклероза. Если в течение 6 месяцев диеты не удается существенно уменьшить гиперлипидемию, то рекомендуется прием гиполипидемичесикх препаратов (статинов) при отсутствии противопоказаний к их назначению. Метаанализ результатов 16 исследований по оценке применения статинов показал, что при их длительном использовании заболеваемость ИИ снижается на 29%, а смертность от ИИ - на 28%.

Антигипертензивная терапия - одно из наиболее эффективных направлений профилактики ИИ или ТИА. В качестве немедикаментозных методов терапии артериальной гипертензии эффективны уменьшение употребления поваренной соли и алкоголя, снижение избыточной массы тела, увеличение физических нагрузок. Однако эти методы лечения только у части пациентов могут дать существенный эффект, у большинства они должны дополняться приемом антигипертензивных препаратов [2, 3, 5].

Эффективность антигипертензивной терапии относительно первичной профилактики ИИ или ТИА доказана результатами многих исследований. Метаанализ результатов 17 исследований показал, что регулярный прием антигипертензивных препаратов снижает частоту развития ИИ или ТИА в среднем на 35 - 40%.

В настоящее время доказана эффективность антигипертензивных препаратов и относительно вторичной профилактики ИИ или ТИА. Показано, что длительная (четырехлетняя) антигипертензивная терапия, основанная на комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприла и диуретика индапамида, снижает частоту повторного ИИ в среднем на 28%, а основных сердечно-сосудистых заболеваний - на 26%. Комбинация периндоприла (4 мг/сут) и индапамида (2,5 мг/сут), применяемая в течение 5 лет, предупреждает 1 повторный ИИ у 14 больных, перенесших ИИ или ТИА [2, 3, 5].

Для вторичной профилактики ИИ или ТИА доказана эффективность и другого ИАПФ - рамиприла. Применение рамиприла у пациентов, перенесших ИИ или ТИА, а также имеющих другие сердечно-сосудистые заболевания, снижает частоту повторного ИИ на 32%, основных сердечно-сосудистых заболеваний - на 22% [2, 3, 5].

Среди хирургических методов вторичной профилактики ИИ или ТИА наиболее часто используется каротидная эндартерэктомия. В настоящее время доказана эффективность каротидной эндартерэктомии при значительном (сужение до 70 - 99% диаметра) стенозе внутренней сонной артерии у больных, перенесших малый ИИ или ТИА. При решении вопроса о хирургическом лечении следует учитывать не только степень стеноза сонной артерии, но и распространенность атеросклеротического поражения вне- и внутричерепных артерий, выраженность патологии коронарных артерий, наличие сопутствующих соматических заболеваний. Каротидная эндартерэктомия должна проводиться в специализированной клинике, в которой уровень осложнений при операции не превышает 3 - 5% [6].

В последние годы хирургические методы лечения применяются для профилактики ИИ или ТИА у пациентов с мерцательной аритмией. Используется закупорка ушка левого предсердия, образование тромбов в котором является причиной более 90% случаев кардиоцеребральной эмболии. Хирургическое закрытие незаращенного овального отверстия проводится у пациентов, перенесших ИИ или ТИА и имеющих высокий риск повторных эмболических осложнений. Для закрытия овального отверстия используют различные системы, доставляемые в полость сердца с помощью специального катетера [6].

Основные направления и методы вторичной профилактики ИИ или ТИА можно обобщить, систематизировать и представить следующим образом (таблица).

Таблица.

К сожалению, эффективные методы вторичной профилактики не в полной мере внедряются в повседневную клиническую практику.

Показательными в этом отношении являются следующие статистические данные. В течение последних двух лет нами проанализировано проведение вторичной профилактики ИИ или ТИА у 100 больных (65 мужчин и 35 женщин, средний возраст 60,7±2,5 лет), перенесших один или несколько ИИ на фоне артериальной гипертензии. Относительно регулярный прием антигипертензивных препаратов под контролем артериального давления проводили 30% больных. Постоянный прием антиагрегантов отмечен у 25% больных. Гипохолестериновой диеты придерживались только 5% больных, лечение статинами практически не проводилось (1%). В 16% случаев имел место значительный стеноз (более 70% диаметра) или закупорка внутренней сонной артерии на стороне ИИ, однако хирургическое лечение не проводилось ни в одном случае. При этом стоит отметить, что эти показатели получены при обследовании жителей города Луганска - крупного индустриально-промышленного и научно-технического центра Донбасса с широко развитой сетью лечебно-профилактических учреждений. Нетрудно предположить, что аналогичные показатели у жителей села будут еще более удручающими в силу определенных объективных и субъективных особенностей медицины сельского региона.

Таким образом, между общепринятыми стандартами и рекомендациями по вторичной профилактики ИИ или ТИА и ее реальным состоянием на сегодняшний день существует огромная дистанция, быстрейшее сокращение которой и должно стать главной задачей отечественной клинической медицины в целом и профилактологии в частности.

1. В настоящее время для вторичной профилактики ИИ или ТИА доказана эффективность антиагрегантов, непрямых антикоагулянтов (при кардиоэмболическом механизме), антигипертензивной терапии, каротидной эндартерэктомии (при стенозе внутренней сонной артерии более 70% диаметра) и статинов.

2. К сожалению, сегодня лишь небольшая часть больных, перенесших ИИ или ТИА, проводит адекватную терапию по вторичной профилактике ИИ или ТИА.

3. Совершенствование организационных мер по диспансерному ведению больных, перенесших ИИ или ТИА, представляется перспективным направлением в решении этой актуальной проблемы.

Дальнейшие исследования планируется посвятить изучению других аспектов вторичной профилактики ИИ или ТИА.

Список литературы

1. Амосова Е.Н. Аспирин - золотой стандарт профилактики сердечно-сосудистых заболеваний // Здоров’я Украiни. - 2005. - № 10 (119). - С. 14 - 15.

2. Атеротромбоз и инсульт. К вопросу о первичной и вторичной профилактике ишемического инсульта. Материалы VII Международного симпозиума по диагностике, лечению и профилактике инсультов // Здоров’я Украiни. - 2005. - № 10 (119). - С. 3, 27.

3. Лечение мозкового инсульта в начале третьего тысячелетия. Материалы VIII Международного симпозиума "Актуальные проблемы кардионеврологии" // Здоров’я Украiни. - 2006. - № 10 (143). - С. 26 - 27.

4. Нетяженко В.З. Мiсце антитромбоцитарноi терапii в первиннiй та вториннiй профiлактицi серцево-судинних захворювань // Мистецтво лiкування. - 2004. - № 5 (11).

5. Парфенов В.А., Вербицкая С.В. Вторичная профилактика ишемического инсульта: перспективы и реальность // Здоров’я Украiни. - 2006. - № 11 - 12 (144 - 145). - С. 28 - 29.

6. Покровський А.В. Может ли хирург спасти больного от инсульта? // Здоров’я Украiни. - 2005. - № 10 (119). - С. 26 - 27.

7. Bhatt D.L., Fox K.A.A., Hacke W. et al. Clopidogrel and aspirin versus alone for the prevention of atherothrombotic events // N. Engl. J. Med. - 2006; 354.

8. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events // Lancet. - 1996. - Vol. 348. - P. 1329 - 1339.

9. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // BMJ. - 2002. - Vol. 324. - P. 71 - 86.

10. Pfeffer M.A., Jarcho J.A. The charisma of subgroups and the subgroups of CHARISMA // N. Engl. J. Med. - 2006; 354.

Поступила в редакцию 27.11.2007г.

  На главную    В библиотеку    Обсудить в форуме 

При любом использовании данного материала ссылка на первоисточник обязательна!