ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕРКАМЕНА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ Прихода И.В. Луганский национальный педагогический университет имени Тараса Шевченко
Введение. В настоящее время острые и хронические цереброваскулярные заболевания представляют важную медицинскую и социальную проблему. По данным эпидемиологических исследований, дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) составляет до 67% в структуре цереброваскулярных заболеваний. Из них 15 - 20% случаев обусловлено кардиогенной патологией, 47 - 55% - атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга в сочетании с артериальной гипертензией [2, 3, 4, 7]. В настоящее время термином ДЭП обозначается цереброваскулярная патология, развивающаяся при множественных очаговых или диффузных поражениях головного мозга. Диагноз ДЭП устанавливается при наличии основного сосудистого заболевания и рассеянных очагов неврологических симптомов в сочетании с общемозговыми симптомами: головной болью, головокружением, шумом в голове, снижением памяти, работоспособности и интеллекта [2, 3, 4]. Атеросклеротическая ДЭП возникает вследствие ишемической гипоксии, развивающейся при недостаточном кровоснабжении головного мозга из-за нарушения проходимости церебральных артерий. Это приводит к ишемической атрофии нервных клеток со вторичной реакцией глии, распадом миелиновой оболочки и осевого цилиндра. Для атеросклеротической ДЭП характерно сочетание очагов неполного некроза с малыми поверхностями (гранулярная атрофия коры) и глубинными инфарктами, а часто - и более крупные корково-подкорковые инфаркты [2, 3, 4]. Ультразвуковая диагностика состояния церебрального кровотока является новым перспективным направлением в изучении ДЭП. Ультразвуковые диагностические методы широко применяются в мире для объективной оценки состояния сосудов головы и шеи, определяя стратегию лечебно-профилактических мероприятий и дифференцированное лечение больных с цереброваскулярными заболеваниями [2, 3]. Транскраниальная ультразвуковая допплерография (УЗДГ) предоставляет надежную информацию о характере атеросклеротического поражения, наличии стеноза, окклюзии и вазоспазма основных церебральных артерий, кровотоке через виллизиев круг, цереброваскулярных мальформациях, помогает в выявлении микроэмболических сигналов, источника тромбоэмболии, позволяет оценить резерв цереброваскулярной реактивности [5, 6, 7, 10]. Актуальным является использование транскраниальной УЗДГ для оценки динамики церебрального кровотока у больных с ДЭП, что позволяет объективно оценить вазотропное действие некоторых медикаментозных препаратов. Блокаторы кальциевых каналов (БКК) с момента своего появления на мировом фармацевтическом рынке стали незаменимыми средствами антигипертензивной и антиишемической терапии и до настоящего времени по праву остаются препаратами первого ряда. Механизм действия БКК - блокада входа ионов кальция через медленные каналы в гладкой мускулатуре сосудов, что приводит к вазодилатации резистивных артериол и уменьшению периферического сосудистого сопротивления. БКК не вызывают никаких негативных метаболических эффектов. Это даёт возможность применять их без ограничений при разных нарушениях метаболизма (дислипидемиях, нарушении толерантности к глюкозе, сахарном диабете, метаболическом синдроме Х, подагре, нарушениях электролитного гомеостаза и др.). Результаты многочисленных многоцентровых исследований доказали положительное влияние БКК на жёсткие конечные точки - сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Имеются сведения о замедлении на фоне терапии БКК прогрессирования когнитивных расстройств, связанных с возрастом, как сосудистого генеза, так и болезни Альцгеймера. Кроме того, в отдельных исследованиях показано замедление прогрессирования атеросклеротических поражений коронарных, сонных, периферических артерий под влиянием БКК, в том числе у больных с артериальной гипертензией [12]. Этот эффект связывают с благоприятным влиянием на функцию эндотелия. Лерканидипин - новый вазоселективный БКК 3-го поколения дигидропиридинового типа, который блокирует L-тип кальциевых каналов в мембранах. Благодаря высокой липофильности лерканидипин имеет медленное начало и очень длительный период действия в сравнении с другими препаратами этого класса. Кроме того, он накапливается в липидном слое клеточной мембраны, благодаря чему его диффузия происходит очень медленно. Химически Лерканидипин - метил-1,1-диметил-2-[N-(3,3-дифенилпропил)-N-метиламино] этил 2,6-диметил-4(Знитрофенил-1,4-дигидропиридин-3,5 диасарбоксилат) в виде гидрохлорида. Препарат Лерканидипин представляет собой рацемическую смесь R- и S-энтантиомеров (S-энтантиомер имеет более, чем в 100 раз сильный аффинитет к L-типу кальциевых каналов, нежели R-энтантиомер) [11]. Лерканидипин всасывается в пищеварительном тракте, пиковая концентрация в крови достигается через 1 - 3 часа после применения. Абсорбция может увеличиваться под влиянием еды. Элиминация происходит через биотрансформацию в неактивные метаболиты. 50% дозы выводится с фекалиями и 44% - с мочой. Через высокий эффект первого прохождения абсолютная биодоступность при оральном применении лерканидипина составляет около 10%. Степень присоединения к белкам крови превышает 98%. Срок полувыведения из плазмы составляет от 2,8 до 3,7 часов. По данным исследований, биотрансформация и выведение препарата мало изменяются при заболеваниях печени, а также у людей пожилого возраста. В тоже самое время показано, что может наблюдаться накопление лерканидипина в организме пациентов, получающих программный гемодиализ [8, 11]. Способность лерканидипина накапливаться в мембране и особенности его фармакокинетики обеспечивают уникальные свойства - длительный эффект блокады кальциевых каналов при относительно недолгом периоде циркуляции препарата в крови. Антигипертензивный эффект лерканидипина реализуется через периферическую вазодилатацию при минимальных изменениях частоты сердечных сокращений. Вследствие вазодилатации в экспериментах на собаках показано увеличение периферического и коронарного кровотока. Так же точно в экспериментах доказано, что лерканидипин имеет в сотни раз меньший негативный инотропный эффект в сравнении с фелодипином и нитрендипином. Это доказывает высокую вазоселективность препарата [9, 11]. Экспериментальным путём доказаны вазопротекторные способности лерканидипина, а также его антиатеросклеротический эффект. Кроме этого, доказано, что применение лерканидипина у собак достоверно увеличивает мозговой и почечный кровоток, уменьшая региональное сосудистое сопротивление [13]. У крыс со спонтанной гипертензией под влиянием лерканидипина наблюдали положительные структурные изменения в артериях мозга, следствием чего могут быть определённые церебропротекторные эффекты [14]. Недостаточные знания причин и механизмов развития ДЭП, как и трудности в прогнозировании и лечении этого тяжёлого заболевания, обусловливают необходимость дальнейшей научной разработки этой актуальной проблемы клинической медицины. Работа выполнена по плану НИР Луганского национального педагогического университета имени Тараса Шевченко. Формулирование целей и задач исследования. Целью исследования было изучение динамики церебрального кровотока у больных с ДЭП на фоне лечения современным вазоселективным 3-го поколения Леркаменом (лерканидипин, BERLIN-CHEMIE, Германия) по данным транскраниальной УЗДГ. Основной задачей исследования было сравнение эффективности Леркамена (лерканидипин, BERLIN-CHEMIE, Германия) в группе больных со смешанной ДЭП II стадии на фоне церебрального атеросклероза и/или артериальной гипертензии и Норваска (амлодипин, PFIZER, США) в клинически сопоставимой группе больных со смешанной ДЭП II стадии (атеросклеротической, гипертензивной, венозной). Материалы и методы исследования. Обследовано 60 больных (40 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 50 до 76 лет (средний возраст 63,4±2,6 лет) с ДЭП II стадии. Клинический диагноз больным выставлен согласно классификации сосудистых заболеваний головного мозга Е.В.Шмидта [1, 4]. Верификация диагноза цереброваскулярной патологии проведена методами нейропсихического тестирования, дуплексного сканирования брахицефальных артерий, методов нейровизуализации головного мозга (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография) [4, 5, 6, 7, 8]. Состояние цереброваскулярной гемодинамики, анатомических и функциональных источников компенсации церебрального кровообращения оценивали по данным УЗДГ магистральных сосудов головного мозга с использованием нагрузочных компрессионных, вентиляционных, ротационных тестов на ультразвуковом допплерографе "Сономед-325". Исходя из этиопатогенетических причин поражения церебральних сосудов были выделены 2 основные группы больных (табл. 1). Таблица 1 Клиническая характеристика обследованных больных
1-я (основная клиническая) группа - 40 больных с ДЭП II стадии. В основе этого заболевания у 26 больных были церебральный атеросклероз и артериальная гипертензия (1-я подгруппа), у 14 - сочетание церебрального атеросклероза, артериальной гипертензии и венозной дисгемии (2-я подгруппа). Больным этой группы на фоне гиполипидемической и антиагрегантной терапии назначали препарат Леркамен (лерканидипин, BERLIN-CHEMIE, Германия) в суточной дозе 10 мг. 2-я группа (группа сравнения) - 20 больных с ДЭП II стадии, сопоставимых по полу, возрасту, индексу массы тела и длительности заболевания, также разделенных на 2 подгруппы по этиопатогенетическим причинам недостаточности церебрального кровообращения. Больным этой группы на фоне гиполипидемической и антиагрегантной терапии назначали препарат Норваск (амлодипин, PFIZER, США) в суточной дозе 10 мг. Комплексное обследование больных проводили трижды: до начала курса лечения, на фоне проводимой терапии (на 15-е сутки) и в конце лечения. Продолжительность курса лечения составила 30 дней. Результаты и их обсуждение. Проведение компрессионных проб выявило снижение анатомо-функциональных возможностей компенсации кровотока каждой из соединительных артерий виллизиева круга у 10 (25%) пациентов 1-й группы и 6 (30%) 2-й группы. Допплерографические признаки венозной дисциркуляции определялись у 22 (55%) больных 1-й группы и 12 (60%) 2-й группы. Критериями нарушения венозного кровообращения считали одностороннее повышение линейной скорости кровотока (ЛСК) до 24,5 см/с по глазничному венозному сплетению с ретроградным кровотоком и повышение ЛСК по большой вене мозга, базальным венам Розенталя и прямому синусу выше 20 см/с; наличие кровотока по позвоночному венозному сплетению в горизонтальном положении пациентов. При исследовании фоновой церебральной гемодинамики показатели ЛСК в магистральных сосудах головы и шеи отличались от нормальных возрастных величин у 38 (95%) больных 1-й группы и 18 (90%) больных 2-й группы. Асимметричный магистральный тип кровообращения наблюдался у 12 (30%) больных 1-й группы и 5 (25%) больных 2-й группы. Коэффициент асимметрии по интракраниальным артериям превышал 15%, регистрировались спектральные характеристики нарушения потока и активизации коллатерального кровообращения. При транскраниальной УЗДГ на фоне проводимой вазоактивной терапии отмечалось статистически достоверное улучшение показателей церебральной гемодинамики у больных 1-й клинической группы, принимавших Леркамен. При этом у больных основной клинической группы с венозными дисгемиями регистрировалось статистически достоверное снижение ЛСК (р<0,001) по глазничному венозному сплетению, большой вене мозга, базальным венам Розенталя, но с сохранением флебосигналов от позвоночного венозного сплетения в горизонтальном положении пациента (р>0,05). У больных 2-й клинической группы, принимавших Норваск, динамика всех вышеуказанных показателей была не достоверной (р>0,05). Наряду с позитивным изменением количественных и качественных спектральных характеристик потока церебрального кровообращения в группе больных, принимавших Леркамен, наблюдалось повышение коэффициентов реактивности на гиперкапническую и гипокапническую нагрузки, что свидетельствовало об улучшении ауторегуляторных возможностей церебрального кровообращения. Также положительная динамика церебрального кровотока при применении препарата Леркамен заключалась в статистически достоверном снижении межполушарной асимметрии по интракраниальным артериям и наблюдалось у 26 (65%) больных основной группы, в то время как в группе сравнения статистически достоверное уменьшение межполушарной асимметрии отмечалось только у 6 (30%) больных (р < 0,001). Клинический эффект препарата Леркамен проявлялся в уменьшении цефалгического, астенического и синдрома вегетососудистой дистонии у больных с ДЭП II стадии. Улучшение показателей УЗДГ прямо коррелировало с улучшением клинических показателей по снижению интенсивности и частоты субъективных проявлений, выраженности неврологических синдромов и нейропсихологическому тестированию по шкалам GBS Райсберга (Reisberg Global Deterioration Scale), MMSE (Mini Mental State Examination), адаптированного теста Векслера и шкале Линдмарка [7]. Сравнительное исследование переносимости и безопасности препаратов выявило более высокий профиль переносимости и безопасности у Леркамена. Все обследованные пациенты препарат Леркамен переносили хорошо, ни в одном случае не было отмечено побочных эффектов, способствующих уменьшению суточной дозы или отмене препарата. У 1 (5%) пациента группы сравнения, принимавшего Норваск, отмечены отёки обеих лодыжек; у 2 (10%) пациентов отмечено покраснение лица, сопровождавшееся чувством жара и тахикардией. Таким образом, как видно из представленных результатов, Леркамен эффективно показал себя в отношении положительной динамики церебрального кровотока по данным транскраниальной УЗДГ и клинического улучшения у больных с ДЭП, включая как показатели очаговых неврологических симптомов, так и нейропсихологических характеристик. Отмечено селективное действие препарата Леркамен в отношении снижения межполушарной асимметрии кровотока, повышения возможностей цереброваскулярного резерва мозгового кровообращения и избирательного действия на венозную систему головного мозга. Выводы. 1. Использование препарата Леркамен (лерканидипин, BERLIN-CHEMIE, Германия) улучшает церебральный кровоток у больных с ДЭП по данным транскраниальной УЗДГ. 2. Препарат Леркамен (лерканидипин, BERLIN-CHEMIE, Германия) оказывает селективное действие в отношении снижения межполушарной асимметрии кровотока, повышения возможностей цереброваскулярного резерва церебрального кровообращения и избирательного действия на венозную систему головного мозга. 3. Применение препарата Леркамен (лерканидипин, BERLIN-CHEMIE, Германия) у больных с ДЭП безопасно, хорошо переносится и не сопровождается побочными эффектами. Дальнейшие исследования планируется посвятить изучению других вопросов использования Леркамена у больных с ДЭП. Литература
Поступила в редакцию 17.11.2007г. |
При любом использовании данного материала ссылка на первоисточник обязательна! |