Прихода И.В.

Луганский национальный педагогический университет имени Тараса Шевченко

Аннотация. Применение ферментного препарата Пангрол 20000 у больных муковисцидозом способствовало исчезновению диспепсического и болевого синдрома, а также не сопровождалось побочными эффектами. Лечение позволяет эффективно и безопасно устранять болевой и диспепсический синдромы. Способствует улучшению клинических, биохимических и инструментальных показателей структурно-функционального состояния поджелудочной железы. Препарат имеет хорошую переносимость, высокий профиль безопасности и может быть рекомендован для коррекции функциональных нарушений поджелудочной железы у больных муковисцидозом.

Ключевые слова: Пангрол 20000, муковисцидоз, лечение, профилактика.

Анотацiя. Прихода I.В. Ефективнiсть i безпека застосування Пангрола у хворих муковисцидозом. Застосування ферментного препарату Пангрол 20000 у хворих на муковiсцидоз сприяло зникненню диспепсичного i больового синдрому, а також не супроводжувалося побiчними ефектами. Лiкування дозволяе ефективно й безпечно усувати болючий i диспепсичний синдроми. Сприяе полiпшенню клiнiчних, бiохiмiчних i iнструментальних показникiв структурно-функцiонального стану пiдшлунковоi залози. Препарат мае гарну стерпнiсть, високий профiль безпеки й може бути рекомендований для корекцii функцiональних порушень пiдшлунковоi залози у хворих муковисцидозом.

Ключовi слова: Пангрол 20000, муковiсцидоз, лiкування, профiлактика.

Annotation. Prikhoda I.V. Efficiency and safety of application Pangrol at patients mucoviscydosis. Usage of the treatment preparation Pangrol 20000 for patients with mucoviscydosis promoted disappearance of dyspeptic syndrome and painful syndrome as well as there were no side effects. Treatment allows to eliminate effectively and safely painful and dyspeptic syndromes. Promotes improvement of clinical, biochemical and tool parameters of a structurally functional condition of a pancreas. The preparation has good bearableness, a high structure of safety and can be recommended for correction of functional infringements of a pancreas at patients mucoviscydosis.

Key words: Pangrol 20000, mucoviscydosis, treatment, preventive maintenance.

Муковисцидоз (синдром Ландштейна-Фанкони-Андерсена) - генетически детерминированное аутосомно-рецессивное заболевание, в основе которого лежат различные мутации трансэмбрионального регуляторного белка (гена) муковисцидоза. Эти мутации приводят к продукции экзокринными железами вязкого секрета, богатого особым гликопротеином. В связи с этим поражаются органы дыхания (бронхиты, бронхоэктазы, пневмонии, ателектазы, абсцессы лёгких), придаточные пазухи (риниты, синуситы, полипоз придаточных пазух), слёзные и слюнные железы [1, 2, 3, 4, 5].

Cчитается, что 2,6 - 3,6% взрослого населения являются гетерозиготными носителями гена муковисцидоза (Рейдерман М.И., 1970). Муковисцидоз встречается в разных регионах мира с довольно различной частотой - от 1:2800 до 1:90000 новорожденных (последняя цифра относится преимущественно к лицам монголоидных рас).

У 75 - 80% больных муковисцидозом поражаются органы пищеварения. Более, чем у ¾ больных муковисцидозом страдает поджелудочная железа. Панкреатические протоки закупориваются вязким секретом, который скапливается в ацинусах. Последние расширяются с образованием мелких кист, дегенеративно изменяются, атрофируются, подвергаются фиброзу и жировому перерождению. Отсюда второе название муковисцидоза поджелудочной железы - кистозный фиброз. Клинически этому процессу соответствует прогрессирующая внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы.

Поджелудочная железа при муковисцидозе уплотнена, избыточно развиты прослойки соединительной ткани. Выводные протоки кистозно расширены. У детей старшего возраста ацинусы расширены, отмечается кистозное расширение отдельных протоков и ацинусов - до полного кистозного превращения всей железистой паренхимы (Струков А.И., Серов В.В., 1985). Количество панкреатических островков такое же, как и у здоровых лиц. Развитие заболевания связывают с нарушением трансмембранного транспорта ионов, что вызвано дефектом "кальцийзависимого регуляторного белка".

Основными клиническими симптомами муковисцидоза у взрослых являются снижение массы тела, "панкреатогенные" поносы, значительная стеаторея, постоянные легочные заболевания с формированием гнойных бронхоэктазов, компенсаторной эмфиземы лёгких, хронической пневмонии с часто возникающими очагами абсцедирования, наличие хронического ринита, синусита с полипозом.

При легком течении заболевания (у 10 - 15% больных) функция поджелудочной железы снижается несущественно. Клинически у таких больных муковисцидоз проявляется хроническим рецидивирующим панкреатитом, атаки которого развиваются при очередном затруднении оттока секрета из-за закупорки протоков различного калибра.

Знание клиники, диагностика и лечение кистозного фиброза поджелудочной железы становятся всё более актуальными для терапевтов и гастроэнтерологов, так как средняя продолжительность жизни больных, по данным ВОЗ, составляет 31 - 34 года [4]. Раньше же муковисцидозом занимались исключительно неонатологи и педиатры.

Клинические проявления муковисцидоза складываются из общих проявлений (отставание в физическом развитии, бесплодие), поражения органов дыхания и пищеварения. Кистозный фиброз поджелудочной железы проявляется типичным "панкреатическим стулом" (обильный, жирный, зловонный, клейкий, с остатками непереваренной пищи). В легких случаях такой стул появляется только после приема жирной пищи или в связи с интеркурентными инфекциями.

Н.И.Капранов (2000) [3] выделяет следующие признаки поражения поджелудочной железы при муковисцидозе: панкреатит, сахарный диабет, мекониальный илеус, стеаторея, выпадение прямой кишки, синдром дистальной интестинальной обструкции (эквивалент мекониального илеуса). В связи с выраженной малдигестией развиваются энергетический дефицит, низкая масса тела, нарушается усвоение жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К), эссенциальных жирных кислот, минеральных веществ, микроэлементов. Проявлениями этих процессов являются сухость и шелушение кожи, "куриная слепота", рахит, нарушение осанки и боли в спине (остеопатия). В подростковом возрасте и у взрослых вследствие гиповитаминоза Е развиваются офтальмоплегия, мышечная дистрофия, дегенерация спинного мозга. Проявлением дефицита витамина К при муковисцидозе может быть геморрагический синдром. При нарушении усвоения железа наблюдается железодефицитная анемия [6].

Важнейшим методом диагностики муковисцидоза является определение содержания натрия и хлоридов в поте ("потовая" проба). Патогномоничным является повышение их концентрации: натрия выше 70 ммоль/л и хлоридов выше 55 - 60 ммоль/л [2]. Характерны гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия. При изучении внешнесекреторной функции поджелудочной железы зондовыми и беззондовыми методами определяется ее снижение, выраженное в разной степени в зависимости от тяжести течения заболевания. Снижение экзокринной функции поджелудочной железы может достигать уровня "панкреатической ахилии", то есть отсутствия трипсина, липазы, амилазы в панкреатическом соке. У 13% больных в возрасте свыше 25 лет развивается сахарный диабет. Нарушение толерантности к глюкозе имеет место ещё чаще [6].

При сонографическом исследовании выявляют уплотнение, кистозное перерождение, атрофию или увеличение поджелудочной железы. В кистах - эхонегативное содержимое.

В лечении кистозного фиброза поджелудочной железы важнейшее место занимает диетотерапия. Калораж пищи должен составлять 130 - 150% по сравнению с обычным. Это достигается увеличением частоты приёмов пищи до 5 - 6 раз в сутки. В случаях тяжелой малдигестии прибегают к парентеральному и энтеральному зондовому питанию (через назогастральный зонд, гастро- или еюностому). Необходимо дополнительно подсаливать пищу, потреблять до 2 л жидкости в сутки. В настоящее время рекомендуют повышать содержание в пище жиров растительного происхождения с компенсированием большими дозами ферментных препаратов, так как доказано, что при подобной диете создаются лучшие условия для энергообеспечения и всасывания пищевых ингридиентов у больных муковисцидозом. Рекомендуют также специальные высококалорийные пищевые добавки (белковый энпит, триглицериды со средней длиной волны, которые всасываются без дополнительного расщепления) [5].

Основой медикаментозной терапии кистозного фиброза поджелудочной железы является заместительная ферментная терапия. Суточная доза этих препаратов зависит от выраженности внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и составляет 4 - 36 капсул в сутки [1].

К современным ферментным препаратам предъявляют следующие требования:

-нетоксичность;

-стойкость к действию соляной кислоты и пепсина;

-хорошая переносимость больными;

-оптимальное действие при рН 5,0 - 7,0;

-содержание достаточного количества активных ферментов, обеспечивающих полный гидролиз нутриентов в полости двенадцатиперстной кишки;

-отсутствие значимых побочных эффектов.

Активным действующим веществом большинства ферментных препаратов является панкреатин, который получают из поджелудочной железы свиней. Он содержит липазу, трипсин и α-амилазу.

Препарат Пангрол (панкреатин, BERLIN-CHEMIE, Германия), содержащий 20000 ЕД липазы, 12000 ЕД амилазы и 900 ЕД протеазы в 1 таблетке, полностью соответствует вышеуказанным требованиям, что и позволило использовать его в исследовании.

Работа выполнена по плану НИР Луганского национального педагогического университета имени Тараса Шевченко.

Формулирование цели исследования.

Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности применения Пангрола 20000 (панкреатин, BERLIN-CHEMIE, Германия) у больных муковисцидозом.

Обследовано 20 больных муковисцидозом: 14 мужчин и 6 женщин в возрасте от 18 до 28 лет (средний возраст 24,6±2,5 лет). Препарат Пангрол 20000 (панкреатин, BERLIN-CHEMIE, Германия) назначали по 2 таблетки 5 раз в сутки во время еды. Курс лечения составил 21 день.

Комплекс обследований до и после лечения включал клинические анализы крови и мочи, копрологическое исследование, посев кала на дисбиоз, биохимическое исследование сыворотки крови, исследование показателей липидного обмена, определение активности амилазы в крови и моче. До начала лечения проводили фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости; ирригоскопию, колоноскопию проводили по показаниям. До и после лечения исследовали дуоденальное содержимое.

В начале исследования все больные жаловались на умеренно выраженные симптомы астенизации и диспептические явления в случае несоблюдения диеты и режима питания. До начала лечения у всех обследованных определяли боль в верхних отделах живота, чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, вздутие живота, у 8 больных имели место изжога и отрыжка воздухом, у 10 - тошнота, у 12 - снижение аппетита, у 18 - частые (3 - 4 раза в сутки) неоформленные испражнения. У 10 больных масса тела уменьшилась в среднем на 6 кг.

Данные общего клинического анализа крови и мочи на момент обследования были в пределах нормы. Во время копрологического исследования креаторею за счёт мышечных волокон, что сохраняли поперечную исчерченность, определяли у 12 больных, за счёт волокон, что утратили такую исчерченность, - у 8, стеаторею за счёт жирных кислот - у всех 20 больных, переваренная клетчатка выявлена у 7 больных. Во время бактериологического исследования фекалий у 11 больных установлена умеренно выраженная микробная контаминация толстой кишки, обусловленная уменьшением бифидофлоры, изменением свойств кишечной палочки, появлением незначительного количества представителей патогенной микрофлоры.

У обследованных больных как до, так и после курса лечения не было выявлено существенных отклонений в показателях функционального состояния печени.

Ультразвуковое исследование выявило, что поджелудочная железа у всех больных отличалась повышенной эхогенностью, её ткань была диффузно уплотнена за счёт мелких (до 2 мм) участков фиброза, отмечали отёчность железы. У 6 больных выявлено утолщение стенок желчного пузыря, у 4 из них желчный пузырь был увеличен и содержал "перетяжку".

При фиброгастродуоденоскопии у 12 больных были выявлены признаки воспалительного процесса в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки (очаговая гиперемия, умеренная отёчность и очаговая атрофия слизистой оболочки). Во время проведения внутрижелудочной пристеночной рН-метрии показано, что значения рН в базальных условиях составили 2,9±0,2.

Эффективность лечения оценивали на основании таких критериев, как субъективное улучшение общего самочувствия, исчезновение боли в животе, нормализация испражнений и показателей копрограммы, уменьшение метеоризма (таблица).

Таблица.

Примечание: * - р<0,05 - разница показателей статистически достоверна.

Таким образом, применение препарата Пангрол 20000 (панкреатин, BERLIN-CHEMIE, Германия) у всех больных способствовало значительному уменьшению болевого синдрома уже в первые дни лечения. На 21-й день терапии слабая и умеренная боль в верхних отделах живота сохранялась лишь у 4 (20%) больных. У 18 (90%) исчезло вздутие живота, у всех больных исчезли отрыжка и тошнота, нормализовался аппетит. У всех больных, имеющих до лечения недостаточную массу тела, отмечалось её увеличение в среднем на 0,7±0,2 кг.

Применение препарата Пангрол 20000 (панкреатин, BERLIN-CHEMIE, Германия) способствовало нормализации консистенции кала, исчезновению поносов и метеоризма у 16 (80%) больных, у 4 (20%) больных сохранялись неоформленные испражнения. Изучение динамики изменения массы фекалий показало, что Пангрол 20000 (панкреатин, BERLIN-CHEMIE, Германия) способствовал нормализации количества фекальных масс. До лечения масса составляла 285,4±30,5 г, после лечения - 195,7±21,5 г (р<0,05). По результатам копрологического исследования установлено исчезновение креатореи, амилореи и стеатореи у 17(85%) больных, что свидетельствовало об улучшении процессов пищеварения в кишечнике. Во время бактериологического исследования у большинства больных отмечали тенденцию к нормализации состава кишечной микрофлоры.

До лечения препаратом Пангрол 20000 (панкреатин, BERLIN-CHEMIE, Германия) у 8 больных наблюдали умеренное повышение активности амилазы в крови и моче. После лечения эти показатели нормализовались.

Во время ультразвукового исследования органов брюшной полости после курсового лечения наблюдали уменьшение отёка ткани поджелудочной железы при сохранении явлений фиброза.

Отмечена хорошая переносимость препарата Пангрол 20000 (панкреатин, BERLIN-CHEMIE, Германия), ни в одном случае не было отмечено побочных эффектов, способствовавших уменьшению суточной дозы или отмене препарата.

1. Лечение препаратом Пангрол 20000 (BERLIN-CHEMIE, Германия) позволяет эффективно и безопасно устранять болевой и диспепсический синдромы у больных муковисцидозом.
2. Применение препарата Пангрол 20000 (BERLIN-CHEMIE, Германия) способствует улучшению клинических, биохимических и инструментальных показателей структурно-функционального состояния поджелудочной железы у больных муковисцидозом.
3. Препарат Пангрол 20000 (BERLIN-CHEMIE, Германия) имеет хорошую переносимость, высокий профиль безопасности и может быть рекомендован для коррекции функциональных нарушений поджелудочной железы у больных муковисцидозом.

Дальнейшие исследования предполагается направить на решение других проблем безопасности применения Пангрола у больных муковисцидозом.

Литература

1. Желенена Л.А., Орлов А.В., Никитина В.В. Гастроэнтерологические аспекты в современном представлении о муковисцидозе // Росс. журн. гастроэнтэрол., гепатол., колонопроктол. - 1993. - №3. - С. 83 - 87.

2. Гембицкая Т.А. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики муковисцидоза // Росс. журн. гастроэнтэрол., гепатол., колонопроктол. - 1993. - №3. - С. 88 - 92.

3. Капранов Н.И. Муковисцидоз // Росс. журн. гастроэнтэрол., гепатол., колонопроктол. - 2000. - №1. - С. 62 - 66.

4. Капранов Н.И. Проблемы и достижения в лечении муковисцидоза // Росс. журн. гастроэнтэрол., гепатол., колонопроктол. - 1993. - №3. - С. 77 - 82.

5. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Рославцева Е.А. Варианты диетотерапии больных муковисцидозом // Росс. журн. гастроэнтэрол., гепатол., колонопроктол. - 2000. - №1. - С. 62 - 66.

6. Banks P.A. Treatment of mild pancreatitis, treatment of severe pancreatitis // Bockus Gastroenterology. - Philadelphpia. - 1995. - Vol. 4. - С. 2902 - 2903.

Поступила в редакцию 20.08.2007г.

  На главную    В библиотеку    Обсудить в форуме 

При любом использовании данного материала ссылка на первоисточник обязательна!

Реклама: