Герцик А.М.

Львовский государственный университет физической культуры

Аннотация. В статье приводится короткий анализ отдельных аспектов реабилитации лиц с приобретенными контрактурами, рассмотрен метод тестирования сустава "конечным ощущением". Необходимым условием для начала физической реабилитации считаем установление врачом вида контрактуры по локализации первичных изменений. Эта классификация помогает специалисту физической реабилитации получить информацию для создания индивидуальной программы реабилитации. Предложенный вариант обследования суставов не заменяет клиническую и рентгенологическую диагностику контрактур и дополняет ее.

Ключевые слова: физическая реабилитации, контрактура, международный опыт, обследование.

Анотацiя. Герцик А.М. Окремi аспекти фiзичноi реабiлiтацii осiб з набутими контрактурами. У статтi подано короткий аналiз окремих аспектiв реабiлiтацii осiб з набутими контрактурами, розглянуто метод тестування суглоба "кiнцевим вiдчуттям". Необхiдною умовою для початку фiзичноi реабiлiтацii вважаемо встановлення лiкарем виду контрактури за локалiзацiею первинних змiн. Ця класифiкацiя допомагае фахiвцю фiзичноi реабiлiтацii отримати iнформацiю для створення iндивiдуальноi програми реабiлiтацii. Запропонований варiант обстеження суглобiв у жодному разi не замiняе клiнiчну та рентгенологiчну дiагностику контрактур, що виконуе лiкар, а лише доповнюе ii.

Ключовi слова: фiзична реабiлiтацiя, контрактура, мiжнародний досвiд, обстеження.

Annotation. Gertsik A.M. Separate aspects of physical aftertreatment of persons with the got rigor contractions. Brief analysis of separate aspects of physical rehabilitation of persons with acquired contractures is presented in this article. The method of testing "end feel" is revealed. Necessary requirement for the beginning a physical aftertreatment we count an establishment the doctor of a view of a rigor contraction on localization of initial changes. This classification helps the specialist of a physical aftertreatment to receive the information for building the individual program of an aftertreatment. The offered alternative of survey of joints does not change clinical and radiological diagnostic of rigor contractions and supplements it.

Key words: physical rehabilitation, contracture, international experience, assessment.

Контрактурой называют ограничение нормальной амплитуды движения в суставе. Такое ограничение преимущественно обусловлено механическими препятствиями, которые возникли в пределах сустава или околосуставных патологических изменений в коже, фасциях, связках, сухожилиях [1].

В современной медицинской литература предлагается несколько классификаций контрактур. В частности, рассматривают прирожденные и приобретенные контрактуры, которые по происхождению разделяют на послетравматические, послеожоговые, послеиммобилизационные, анталгические [1-4].

Наиболее распространенными являются приобретенные контрактуры, которые возникают вследствие травм (внутрисуставных переломов, повреждения связок и капсулы), воспалительных и дистрофических процессов в суставе, продолжительной иммобилизации, оперативных вмешательств на суставах, поражений близлежащих тканей.

Приобретенные контрактуры служат причиной относительного укорочения конечностей и значительные двигательные дисфункции. В частности, это нарушение функции походки и необходимость пользоваться палочкой или костылями (при контрактурах нижних конечностей), трудности в самоуходе и самообслуживании (при контрактурах верхних конечностей). В тяжелых случаях может возникнуть продолжительная неработоспособность или инвалидность.

Большинство контрактур лечат консервативными методами. При этом большая ответственность падает на специалистов физической реабилитации, поскольку физическое упражнение является главным средством восстановления нормальной амплитуды движений. Вместе с тем вопрос ликвидации (разработки) контрактур в профессиональной литературе освещенные попутно или вообще не упоминаются [1,5-7]. Преимущественно авторы ограничиваются рекомендацией объединять физические упражнения с физиотерапией при консервативном лечении. Лишь некоторые специалисты подают отдельные общие рекомендации относительно применения физических упражнений. Так Олекса А.П. (2006) указывает на необходимость участия самого пациента в разработке контрактур и предлагает применять активные упражнения в пределах безболезненной амплитуды вместо грубых пассивных движений. При этом автор почти не анализирует особенностей разработки отдельных видов контрактур [1].

Таким образом, вопрос разработки контрактур остается теоретической и практической проблемой современной физической реабилитации и нуждается в дальнейшей обработке.

Работа выполнялась в рамках Сводного плана научно-исследовательской работы в сфере физической культуры и спорта на 2006-2010гг. по теме 4.1.2 "Физическая реабилитация лиц с двигательными дисфункциями" (руководители темы: проф. В.М. Шевага, доц. А.С. Вовканич).

Целью нашего исследования является анализ отдельных особенностей реабилитации лиц с приобретенными контрактурами.

Анализ профессиональной литературы и наш опыт свидетельствуют, что задача полного и быстрого восстановления лиц с приобретенными контрактурами должна решаться в тесном сотрудничестве врача и специалиста физической реабилитации. На первого из них положена ответственность за назначение и координацию всех терапевтических мероприятий, а на второго приходится львиная доля времени работы с пациентом.

По нашему мнению, одним из важных вопросов в сотрудничестве врача и реабилитолога является соответствующая диагностика контрактур. Такую диагностику выполняет врач на основе анамнеза, клинических и рентгенологических данных [1].

Для реабилитолога, который составляет и выполняет программы физической реабилитации, важно получить от врача точную исходную информацию относительно структуры, которая вызывает ограничение движения. В этом помогает классификация контрактур по локализации первичных изменений, согласно которой выделяют такие основные виды контрактур:

- миогенная - возникает вследствие поражения мышечной ткани;

- артрогенная - вследствие поражения сустава;

- дерматогенная - вследствие рубцевания кожи;

- десмогенная - вследствие рубцевания связок, фасций, апоневрозов;

- тендогенная - вследствие сращения сухожилия с его средой;

- неврогенная - вследствие нарушений деятельности нервной системы [1-4].

Опыт показывает, что сложной проблемой является разработка объединенных контрактур. Примером таких контрактур являются миоартрогенные, дермо-десмо-миогенные. В этих случаях движение ограничивается несколькими разными структурами, но влияние этих структур на ограничение не является пропорциональным и может меняться даже на протяжении одного занятия с пациентом.

Другим важным аспектом является то, что на практике врачи часто ограничиваются лишь определением контрактуры по происхождению (послетравматическая, послеиммобилизационная). Как следствие, реабилитолог не получает достаточной информации о причине остановки движения, возникают трудности в составлении реабилитационной программы и затягивается время разработки. Увеличение периода разработки может вызвать переход одного вида контрактуры в другого. В нефункционирующем суставе возникают вторичные изменения. Продолжительная анталгическая контрактура может перейти в миогенную, десмогенную, а со временем в артрогенную. Контрактура, которая в начале своего развития всегда является однопричинной, становится полипричинной [1-3].

Ключевому вопросом для эффективной разработки мы считаем четкую локализацию структуры, которая в конкретный момент является причиной ограничения - ограничивающего фактора. Именно на восстановление ее подвижности реабилитологу необходимо обратить основное внимание. Изменение ограничивающего фактора должно стать основанием для немедленной коррекции реабилитационной программы.

Для уточнения ограничивающего фактора мы используем тестирование "конечного ощущения" в суставе по методу английского специалиста по реабилитации Д.Сириакса [8,9].

Прежде всего, необходимо несколько раз медленно выполнить пассивное движение по возрастающей амплитуде. При этом реабилитолог обращает внимание на амплитуду движения в каждом направлении, силу боли, вызванную движением и свои ощущения в конце амплитуды после приложения небольшого усилия. Именно эту последнюю характеристику и называют "конечным ощущением" (end feel). Д.Сириакс описал три нормальных и пять патологических конечных ощущений.

Первое нормальное конечное ощущение называется "кость к кости" и характеризуется как твердое и безболезненное, например, разгибание локтя. Второе называется "сжимание мягких тканей". Его примером являются изгибания в колене. Третье нормальное конечное ощущение называется "растяжение мягких тканей". Примером может быть ротация плеча.

Согласно Д.Сириаксу, патологические конечные ощущения возникают при преждевременной остановке движения в суставе и могут быть описанными таким образом:

1. Спазм мышцы: мышца рефлекторно останавливает движение через сильную боль.
2. Капсюльное: подобный нормальному ощущению растяжение мягких тканей, но возникает значительно раньше, ощущение отдачи отсутствует.
3. Кость к кости: подобный нормальному, но возникает раньше.
4. Пружинистый блок: возникает эффект отдачи при наибольшей амплитуде.
5. Пустое: отсутствие механического противодействия, но движение останавливается через сильную боль.

Патологическое конечное ощущение "спазм мышцы" является характерным для анталгических контрактур. При нем возникает быстрое рефлекторное напряжение мышц-антагонистов, которое реабилитолог легко может пропальпировать. Пальпация помогает дифференцировать миогенную контрактуру, при которой рост тонуса мышц-антагонистов и сопротивления движению происходит медленно.

Капсюльное патологическое конечное ощущение возникает при утолщенной капсуле и чаще всего является признаком артрогенной контрактуры. Реабилитологу следует помнить, что утолщенная капсула ограничивает подвижность сустава в разных направлениях. При десмогенной контрактуре также возникает капсулярное ощущение, но движение ограничено преимущественно в одном направлении.

Патологическое ощущение "кость к кости" возникает при деформациях суставных поверхностей вследствие остеоартритов или внутрисуставных переломов и является признаком таких артрогенних контрактур, которые практически не подвергаются разработке.

"Пружинистый блок" появляется, когда между суставными поверхностями попадается часть хряща, кости или разорванного мениска.

"Пустое" патологическое конечное ощущение можно наблюдать при острых артритах, периартритах, опухолях. Очевидно, что разработку в таких состояниях не проводят.

Наш опыт свидетельствует, что при обследовании пациентов методом "конечного ощущения" с послетравматическими и послеиммобилизационными контрактурами, как правило, не возникает особых трудностей с определением ограничивающего фактора.

Мы предлагаем такую последовательность действий реабилитолога при обследовании амплитуды движения:

1. Визуальная оценка объема активного движения в суставе.
2. Визуальная оценка объема пассивного движения в суставе.
3. Измерение амплитуды движения гониометром.
4. Тестирование пассивным движением, определение "конечного ощущения", пальпация
5. Локализация структуры, которая останавливает движение (определение ограничивающего фактора).
6. Выбор средств и методов реабилитации.

Физическая реабилитация является неотъемлемой составляющей лечебного процесса лиц с приобретенными контрактурами. В современной профессиональной литературе проблеме разработки приобретенных контрактур отводится недостаточно внимания.

Необходимым условием для начала физической реабилитации мы считаем установление врачом вида контрактуры по локализации первичных изменений. Эта классификация помогает специалисту физической реабилитации получить информацию для создания индивидуальной программы реабилитации, основой которой являются применения физических упражнений.

Для более точной локализации структуры, которая в конкретный момент способствует ограничению движения (ограничивающего фактора), мы рекомендуем использовать тестирование "конечного ощущения" в суставе по методу английского специалиста по реабилитации Д.Сириакса. Это простой и информативный метод, который помогает физическому реабилитологу осуществлять оперативный и текущий контроль за ходом реабилитации и эффективно корректировать реабилитационную программу.

Предложенный вариант обследования суставов с помощью "конечного ощущения" никак не заменяет клиническую и рентгенологическую диагностику контрактур, которая выполняет врач, а лишь дополняет ее.

Перспективу дальнейших исследований мы видим в создании программ физической реабилитации для разработки отдельных видов контрактур.

Литература.

1. Олекса А.П. Ортопедiя. - Тернопiль: ТДМУ, 2006. - 528 с.

2. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика: Руководство-справочник. - Таганрог: "Прогресс", 2001. - 512 с.

3. Скляренко Е.Т. Травматологiя i ортопедiя: Пiдруч. для студ. вищих мед. навч. закл. - К.: Здоров’я, 2005. - 384 с.

4. Юмашев Г.С., Мусалатов Х.А. Травматология и ортопедия. - М.: Медицина, 1995. - 560 с.

5. Мурза В.П. Фiзична реабiлiтацiя: Навч. посiб. - К.: Орлан, 2004. - 559 с.

6. Мухiн В.М. Фiзична реабiлiтацiя: Пiдруч. для студ. вищих навч. закл. фiз. виховання i спорту. - К.: Олiмпiйська лiтература, 2000. - 424 с.

7. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. Т. 1 / Под. ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. - М.: Антидор, 1998. - 224 с.

8. Cyriax J. Textbook of Orthopeadic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. - 8^th ed. - London: Bailliere Tindall, 1982. - 454 р.

9. O’Sullivan S., Schmitz T. Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment. - 4^th ed. - Philadelphia: F.A. Davis, 2000. - 787 р.

Поступила в редакцию 25.09.2007г.

  На главную    В библиотеку    Обсудить в форуме 

При любом использовании данного материала ссылка на первоисточник обязательна!