Прихода И.В.

Луганский национальный педагогический университет имени Тараса Шевченко

Аннотация. В статье обсуждены новые научные подходы в превентивной кардиологии. Рассмотрены виды профилактики, дана их краткая характеристика. Приведены практические способы реализации профилактического направления на поликлиническом этапе оказания кардиологической помощи.

Ключевые слова: факторы риска, профилактика, сердечно-сосудистые заболевания.

Анотацiя. Прихода I.В. Боротьба з факторами ризику - основа стратегii профiлактики серцево-судинних захворювань (огляд лiтератури). У статтi оговоренi новi науковi пiдходи у превентивнiй кардiологii. Розглянутi види профiлактики, дана iх кратка характеристика. Наведенi практичнi засоби реалiзацii профiлактичного напрямку на полiклiнiчному етапi надання кардiологiчноi допомоги.

Ключовi слова: фактори ризику, профiлактика, серцево-судиннi захворювання.

Annotation. Prikhoda I.V. Struggle against risk factors - the basis of strategy of preventive maintenance of cardiovascular diseases (the review of the literature). The article expounds a new approach for researches on preventive cardiology. The types prophylaxis and its brief characteristics have been examined. The methods of practical prophylaxis direction on polyclinic stage of cardiologycal care are presented.

Key words: risk factors, prophylaxis, cardiovascular diseases.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в первую очередь ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии (АГ), строится на основании современной концепции о факторах риска (ФР). Впервые о ФР стали говорить в связи с результатами Фремингемского исследования в США. Это проспективное исследование, проведенное среди населения города Фремингем, начавшееся с конца 40-х годов, показало, что существует корреляция между отдельными факторами (характеристиками) и ИБС [1].

Существуют различные понимания ФР, в результате чего появилось огромное число работ о так называемых ФР ИБС. Их уже насчитывают около 250. Часто ФР называют такие характеристики популяций, которые ассоциируются с частотой возникновения ИБС. Они, следовательно, основаны на статистической корреляции данного фактора в популяции с инцидентом ИБС при многовариационном анализе проспективных эпидемиологических исследований. Нередко ФР называют причину ИБС. Эта упрощённая точка зрения вызывает обоснованные возражения кардиологов. Можно встретить и такое понимание ФР, как характеристика лиц, указывающая на предрасположение их к возникновению ИБС. Известный американский эпидемиолог W. Kannel (1984), осуществлявший Фремингемское исследование, дал такое определение ФР ИБС: "Фактор риска ИБС является характеристикой лица (демографической, анатомической, физиологической), которая увеличивает вероятность (риск) того, что у этого лица разовьются некоторые проявления сердечно-сосудистых заболеваний". Он рассматривает ФР не только как корреляции с инцидентом ИБС, но и как причинно связанные с заболеванием факторы. При этом он выделяет как изменчивые (модифицируемые), так и неизменчивые (немодифицируемые) ФР (возраст, пол, семейный анамнез) [7].

В 1976 г. была сделана попытка дать определение ФР, исходя из потребностей профилактической кардиологии [4]. ФР ИБС - это ряд факторов внешней и внутренней среды, которые, во-первых, ассоциируются с большим распространением заболевания по данным одномоментных популяционных исследований; во-вторых, связаны с большей частотой возникновения новых случаев ИБС по данным проспективных эпидемиологических исследований; в-третьих, воздействие на эти факторы или, как говорят, их контролирование в принципе может привести к уменьшению риска возникновения ИБС. Возможно, ФР в какой-то степени связаны с ещё не известными причинами такого полиэтиологического заболевания, как ИБС. Вот почему борьба с ФР может привести к уменьшению инцидента ИБС.

Работа выполнена по плану НИР Луганского национального педагогического университета имени Тараса Шевченко.

Формулирование целей работы.

Целью данной работы является изучение современного состояния проблемы борьбы с факторами риска, как основы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний методом аналитического обзора научной литературы.

Среди многочисленных ФР ИБС особо выделяют ряд основных факторов. Они наиболее изучены в наблюдательных популяционных исследованиях и стали основным объектом профилактических мероприятий среди населения. Однако с самого начала даже в наименовании основных ФР выявлено два направления, что затем нашло отражение и в двух принципиально различных подходах к профилактике ИБС. Так, например, одни эпидемиологи, занимавшиеся популяционными исследованиями ИБС, относят к основным ФР уровень общего холестерина (ХС) и атерогенных классов липопротеидов (ЛП) в сыворотке (плазме) крови; уровень артериального давления (АД); курение, физическую активность, массу (вес); другие - гиперхолестеринемию, АГ, курение, малоподвижный образ жизни (малая физическая активность), избыточную массу тела (избыточный вес, ожирение), сахарный диабет или нарушенную толерантность к глюкозе.

В результате были сформулированы два подхода к профилактике ИБС (таблица).

Таблица.

Примечание: * - термины "стратегия популяционной профилактики" и "стратегия высокого риска" (F. Epstein. "Стратегия массовой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (лекция)". Международная конференция по профилактической кардиологии. - Москва, 1985).

Сторонники первого подхода - "стратегии популяционной профилактики" в ортодоксальном её виде считают, что данные эпидемиологических исследований в развитых странах дают основания для проведения превентивных широких мероприятий на всей популяции и в первую очередь так называемой первичной профилактики, направленной на снижение ФР во всей популяции и предупреждение развития ИБС, т. е. должна быть многофакторная первичная профилактика [10, 11]. Следовательно, нужно стремиться с помощью определённых диетических рекомендаций (снижение потребления жира, в частности насыщенных жиров, частичная замена их на поли- или мононенасыщенные; снижение потребления поваренной соли), изменения образа жизни в сторону повышения физической активности в свободное от работы время (бег трусцой, занятия бегом, подвижными играми, гимнастикой и т. д.) в конечном итоге снизить уровень общего ХС и атерогенных классов ЛП, АД в целом среди популяции. При недостаточном эффекте у лиц с высоким значением ФР предлагают использовать лекарственные препараты. По величине снижения этих характеристик в целом среди популяции можно оценить ожидаемый эффект - уменьшение инцидента ИБС. Один из ведущих американских эпидемиологов J. Stamler [10] считает, что первичная профилактика только среди лиц с высоким риском развития ИБС может дать лишь ограниченный эффект, так как ИБС лишь в половине случаев возникает среди этой категории лиц. По мнению J. Stamler, вторичная профилактика ИБС может дать только частичный эффект, так как в 25% случаев первым клиническим проявлением ИБС является внезапная смерть, а в 70% случаев острая коронарная недостаточность наступает так быстро, что больных не успевают доставить в лечебные учреждения.

В заявлении Национального Института здоровья США (JAMA. - 1985. - Vol. 253. - P. 2080 - 2086) рекомендовалось всем лицам старше 2-летнего возраста независимо от наличия ФР соблюдать диету с изменённым составом жира. Наиболее обстоятельно и конкретно эти рекомендации привёл T. James ("Профилактическая медицина: возможности ограничения и опасности (лекция)". Международная конференция по профилактической кардиологии. - Москва, 1985):

1.Исследования липидных клиник по первичной профилактике ИБС (1984) на 3806 мужчинах с гиперхолестеринемией без ИБС, снижение состава жира до 35% от калорийности пищи при отношении полиненасыщенных (П) к насыщенным (Н) жирам П/Н=0,8 и содержание общего ХС менее 400 мг%. Однако при такой диете удаётся снизить уровень общего ХС всего на 5%, а в контрольной группе - на 3% и в результате отсутствие достоверной разницы в снижении инцидента ИБС в течение 7,4-летнего наблюдения;

2.Исследование по многофакторной профилактике (MRFiT), продолжавшееся с 1972 по 1982 г. на избранных мужчинах от 35 до 57 лет, включало такие воздействия в группе специального вмешательства (СВ), как ступенчатая терапия АГ, борьба с курением и диетические советы для снижения уровня общего ХС в крови, в частности снижение состава жира на 30% от калорийности пищи, отношение П/Н до 1,0 и ХС в пище менее 300 мг (так называемая благоразумная диета для понижения, рекомендованная Американской ассоциацией сердца (АНА) в 1982 г.). Специальный анализ полученных данных в MRFiT был проведен R.E. Olson (1986), который показал, что, несмотря на снижение ФР в группе СВ, не удалось отметить статистически значимого снижения смертности от ИБС, а также общей смертности [9].

Анализ 19 исследований, в которых профилактика осуществлялась с помощью различных диет и лекарственных препаратов на 36000 лицах, был представлен R. Peto и S. Yusuf (1984). Показано, что в то время, когда наблюдалось значительное снижение смертности от ИБС, одновременно достоверно возрастала смертность от других причин. И несмотря на это, в США всё же даются рекомендации по изменению привычного питания с резким изменением состава жира для всего населения, начиная с 2-летнего возраста.

Сторонники второго подхода - "стратегии высокого риска" считают, что профилактические рекомендации, даваемые недифференцированно для всей популяции, являются "драконовскими" [6, 8]. Эти исследователи придерживаются концепции селективного вмешательства - только на группах лиц с высоким риском развития ИБС (таблица). Они категорически против рекомендаций ограничения содержания в диете животных жиров и ХС, снижения калорийности пищи для всей популяции. Такие рекомендации обоснованы, по их мнению, например для населения в возрасте от 50 до 60 лет, для тех, у кого уровень общего ХС в плазме крови 250 мг% и выше, так как нет доказательств, что снижение уровня общего ХС с 210 до 195 мг% может привести к снижению инцидента ИБС. Гипохолестеринемические лекарственные препараты небезопасны и их следует назначать только при высокой гиперхолестеринемии в случаях, резистентных к диете с высоким коэффициентом П/Н (1,5 и более). По мнению этих авторов, нельзя говорить, что изменение диеты, а тем более лекарственная профилактика безопасны в детском возрасте. Снижение уровня общего ХС у взрослых до значений менее 180 мг% также небезразлично, так как в ряде исследований низкий уровень общего ХС в сыворотке крови оказался маркером уже существующего рака. Эти факты требуют дальнейших исследований.

В последние годы углубились наши представления о значении изменений состава ЛП плазмы, в частности об атерогенном значении сниженного содержания ХС в ЛП высокой плотности, повышенного содержания ХС в ЛП низкой плотности, повышенного соотношения апопротеина В к апопротеину А-I, повышенного уровня триглицеридов и т. д.

Принятие концепции селективной профилактики среди лиц с высоким риском развития ИБС означает, что профилактическим мероприятиям должен предшествовать тщательный скрининг популяций для выделения контингента лиц с высоким значением ФР, подлежащих профилактическому немедикаментозному и медикаментозному вмешательству. Сторонники такой концепции отмечают, что никто ведь не предлагает у всего населения снижать АД на 10 мм рт. ст., чтобы уменьшить инцидент инсульта в популяции. Никто не предлагает давать всему населению антикоагулянтные и антитромбоцитарные препараты для предотвращения гиперкоагуляции и тромбозов у меньшинства. Никто не предлагает снижать всем уровень уратов в сыворотке крови, чтобы предупредить подагру. Почему же тогда следует радикально изменять привычки всего населения, чтобы снизить, например, уровень общего ХС сыворотки крови?

Итак, в отношении первичной профилактики ИБС существует общее представление об основных ФР и расхождения касаются стратегии: либо вмешательство распространяется на всю популяцию и, особенно, на лиц с высоким значением ФР, либо профилактические мероприятия проводятся только в группах с высокими значениями ФР (естественно, после скрининга популяции). В последнее время сторонники "стратегии популяционной профилактики" пытаются найти компромиссное решение проблемы с учётом дифференцированного подхода к вмешательству на различных группах населения, что впервые предложил J. Stamler (Основные проблемы борьбы с артериальной гипертензией в популяции (лекция). Международная конференция по профилактической кардиологии. - Москва, 1985).

Однако следует признать, что только 50% риска ИБС в настоящее время можно отнести к уже известным ФР (Pooling Project Research Group, 1978). Мы ещё, по-видимому, недостаточно знаем о большом числе дополнительных "внутренних" и "внешних" факторов. Следовательно, "стратегия популяционной профилактики" в её ортодоксальном виде, во-первых, отражает ещё недостаточно глубокое и полное знание ФР, и потому необоснованно рекомендовать активное вмешательство, в частности путём изменения диеты на всю популяцию; а во-вторых, исходя из имеющихся данных международных профилактических исследований, она недостаточно обоснована в отношении возможности снижения общей смертности, смертности от ИБС и безопасности для населения в целом.

Вторичная профилактика - наименее изученная область превентивной кардиологии. Разумеется, что она должна проводиться в комплексе с первичной профилактикой. Обычно не только подчёркивают подчинённое значение вторичной профилактики, но и фактически переносят принципы немедикаментозной первичной профилактики на больных ИБС. Однако, по данным проспективных эпидемиологических исследований отмечена разная значимость отдельных ФР среди лиц с ИБС и без ИБС. Установлено, что за 5 лет проспективных наблюдений общая смертность среди мужчин в возрасте 50 - 59 лет с первоначально выявленными изменениями ЭКГ была вдвое выше, а смертность от ИБС - почти втрое выше соответствующих показателей среди лиц с неизменённой ЭКГ. Наиболее высоким был риск смерти от ИБС среди лиц, у которых при первоначальном обследовании наряду со стенокардией напряжения или инфарктом миокарда в анамнезе определялись изменения ЭКГ типа 1 - 1, 2; 2 - 1, 2, 3; 4 - 1, 2; 5 - 1, 2; 8 - 1 до 8 - 9 по Миннесотскому коду. Выявление возможных рубцовых изменений миокарда (1:1 - 1:2) отягощало прогноз жизни только у больных с клиническими признаками ИБС. Среди больных с типичной стенокардией напряжения смертность от ИБС была в 4,5 раза выше, чем среди здоровых лиц [2, 3]. Нарушения ритма сердца существенно не отягощали прогноз жизни больных ИБС и не влияли на показатели смертности у лиц без ИБС. Однако лица без ИБС, подверженные воздействию нескольких ФР в сочетании с нарушениями ритма, по степени риска внезапной смерти приближаются к больным ИБС. Выявлена связь желудочковой экстрасистолии, зарегистрированной на ЭКГ покоя, с последующим развитием внезапной смерти [5]. Следовательно, при идентификации групп высокого риска для вторичной профилактики ИБС необходимо иметь в виду в качестве значимых ФР, например, такие сочетания, как стенокардия напряжения и нарушения ритма сердца, в частности желудочковые аритмии высоких градаций.

Для медикаментозных профилактических вмешательств при вторичной профилактике обычно используют клинический опыт и стандарты лечения с использованием определённых групп лекарственных препаратов, только более продолжительное время. Однако известно, что результаты экспериментального изучения препаратов не всегда подтверждаются в многоцентровых рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях. В такой же мере это может относиться и к сравнению данных отдельных экспериментальных и клинических испытаний с возможными результатами длительного применения медикаментозных средств с целью вторичной, а в ряде случаев и первичной профилактики ИБС.

Для современной медикаментозной профилактики неприемлем подход, основанный на вмешательствах на всей популяции, если принять во внимание представления о патогенезе атеросклероза, ИБС и АГ, а также о возможностях существующих лекарственных препаратов. Поэтому медикаментозная профилактика обоснована только для селективных групп населения с повышенным риском, т. е. с высоким риском или определённым значением тех или иных ФР, причём необходим дифференцированный подход в отношении групп риска для вторичной профилактики. Значимость отдельных ФР при вторичной профилактике ИБС может быть иной, чем при первичной профилактике среди практически здоровых людей.

Предвзятое отношение к медикаментозной профилактике сводится нередко к тому, что её возможности сравнительно невелики. Однако всё зависит от конкретного содержания медикаментозной профилактики: на каких группах населения, какими средствами и по каким стандартам она осуществляется. Известно, что первичная профилактика с помощью немедикаментозных средств сталкивается с немалыми трудностями в связи с необходимостью стабильных изменений привычек населения, поддержания более полезных вновь приобретенных привычек. Не исключено, что медикаментозная профилактика, несмотря на вспомогательную роль, в ряде случаев на группах высокого риска может дать тот эффект, который в конечном итоге в значительной степени определит конечный результат всего комплекса профилактических мероприятий среди групп населения с высокой смертностью от ИБС.

1.Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний строится на основании современной концепции о факторах риска.

2.Существуют два основных похода к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: "стратегии популяционной профилактики" и "стратегии высокого риска".

Дальнейшие исследования предполагается провести в направлении изучения других проблем борьбы с факторами риска.

Литература

1. Анестиади В.Х., Нагорнев В.А. О патоморфогенезе атеросклероза (клинико-экспериментальные аспекты) // Арх. патологии. - 1984. - № 3, Т. 46. - С. 10 - 18.

2. Кокурина Е.В. Стандартный метод опроса в эпидемиологических исследованиях по выявлению ИБС. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Москва, 1972. - 24 с.

3. Кокурина Е.В., Метелица В.И., Жуков В.Н. и др. Оценка прогноза жизни больных ишемической болезнью сердца, выявленных при массовом обследовании населения // Кардиология. - 1977. - № 8. - С. 32 - 42.

4. Метелица В.И., Мазур Н.А. Эпидемиология и профилактика ишемической болезнью сердца. - М.: Медицина, 1976. - 166 с.

5. Метелица В.И., Кокурина Е.В., Островская Т.П. и др. Основные результаты многолетнего проспективного наблюдения за мужской популяцией // Кардиология. - 1983. - № 6. - С. 85 - 90.

6. Чубукова А.Л., Островская Т.П., Жуков В.Н. и др. Оценка факторов риска ишемической болезни в отношении смертности (данные многолетнего проспективного исследования в Москве) // Кардиология. - 1982. - № 1. - С. 71 - 75.

7. Kannel W.B. Risk factor analysis. - Progr. Cardiovasc. Dis., 1984. - Vol. 26, № 4. - P. 309 - 332.

8. Oliver M.F. The cholesterol-coronary question why not a policy of selective intervention // Int. J. Cardiol. - 1983 - Vol. 4. - P. 201 - 206.

9. Olson R.E. Mass intervention versus screening and selective intervention for prevention of coronary heart disease // JAMA. - 1986 - Vol. 255. - P. 2204 - 2207.

10. Stamler J. The prevention and control of epidemic coronary heart disease: scientific foundations and strategic approaches // Int. J. Cardiol. - 1983 - Vol. 4. - P. 207 - 215.

11. WHO. Prevention of coronary heart disease. Techn. Rep. Ser., № 678. - Geneva: WHO, 1982. - 53 p.

Поступила в редакцию 30.12.2006г.

  На главную    В библиотеку    Обсудить в форуме 

При любом использовании данного материала ссылка на первоисточник обязательна!